溫志鵬，陳曉麗，羅紅兵，任靜

610041成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 影像診治中心

起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,PNETs)[1]，是一種胰腺罕見腫瘤，普通人群發(fā)病率小于2/10萬[2-3]；近十年來由于影像檢查及診斷技術(shù)的不斷提高，PNETs的檢出率呈逐漸上升的趨勢[4-5]。國際癌癥研究機構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)腫瘤分類小組支持下，于2017年11月召開了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm,NENs)分類共識會議，最終提出了“2018 IARC/WHO 共同分類框架”,對分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumors,NETs)及分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinomas,NECs)進行區(qū)分：PNETs根據(jù)有絲分裂計數(shù)及Ki-67標記指數(shù)分為三級(G1-3)；而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(pancreatic NECs,PNECs)不再進行明確分級，統(tǒng)一認定為高級別，明確具有高級別惡性組織學和生物學行為[6-8]。

在臨床治療手段上，分化程度較好的G1-2級PNETs，即使出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，首選治療方案仍為手術(shù)切除； G3級卻需要全身化療，且5年生存率差異巨大[9-10]。病理穿刺活檢作為臨床常用的診斷方式，由于取材的局限性，所取標本的Ki-67指數(shù)可能與大體產(chǎn)生偏差[11-13]，因此影像學診斷能夠有效地協(xié)助PNETs進行術(shù)前分級。但以往PNETs的影像學研究，大部分都以2010 WHO分類標準對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PNENs)進行術(shù)前分級[2,14-17]；因此，本研究希望通過回顧性分析按照2018 IARC/WHO 共同分類框架標準進行術(shù)后病理分級的PNETs患者MRI影像學資料，評估MRI及彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)檢查對于PNETs術(shù)前分級的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年8月在本院就診并手術(shù)確診的PNETs患者，選取符合以下標準的患者。納入標準：1)患者術(shù)前在我院行MRI平掃、三期增強掃描及DWI檢查，圖像質(zhì)量好、病灶顯示清晰；2)所有患者MRI檢查前未進行過任何相關(guān)治療；3)所有患者術(shù)后病理按照2018 IARC/WHO 共同分類框架標準確診為PNETs并進行病理分級。排除標準：1)術(shù)前進行了腫瘤相關(guān)治療；2)患者憋氣不佳、運動偽影重，圖像質(zhì)量差，病灶顯示不清；3)對比劑過敏或腎功能不全，無法堅持完成檢查者。

最終共有38例PNETs患者達到標準，納入研究，男20例，女18例，均為胰腺單發(fā)腫瘤；年齡41～73歲，平均年齡(53.58±10.02)歲；MRI檢查與手術(shù)間隔不超過2周。

1.2 MRI檢查方法

選擇西門子公司3.0T超導磁共振掃描儀，所有患者檢查前禁食禁飲8 h，行MRI平掃、三期增強掃描及DWI檢查，層厚5 mm，層距1 mm。掃描序列如下：常規(guī)T1WI、T2WI序列；脂肪抑制T1WI、T2WI序列；增強掃描前行彌散加權(quán)序列掃描，b值分別為0、30、50、150、600、800 s/mm2，獲得DWI及表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖像；增強掃描，使用Gd-DTPA，用量為0.1 mmol/kg，經(jīng)靜脈注射，注射后20 s、60 s、120 s采集圖像，分別取得動脈期、門脈期及延遲期圖像[2,17]。

1.3 圖像分析

兩名腹部MR診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師(一名主治醫(yī)師，一名副主任醫(yī)師)，在知曉患者為PNETs、但不知曉術(shù)后病理分級的情況下，對所有患者MRI圖像進行閱片，有分歧者協(xié)商達成一致。分析的主要影像學征象包括：1)瘤體位置：胰腺頭頸、體、尾部；2)有無囊變壞死；3)瘤徑：(最大層面長徑+短徑)÷2；4)腫瘤形態(tài)是否規(guī)則；5)腫瘤邊界是否清晰；6)有無主胰管擴張；7)有無轉(zhuǎn)移；8)動脈期、門脈期及延遲期強化方式：與鄰近正常胰腺組織相比，表現(xiàn)為低、等、高信號；9)DWI數(shù)據(jù)分析：在b值=800 s/mm2的圖像上，避開瘤體壞死、囊變及鈣化區(qū)域，選取感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，計算平均ADC值[18]。

1.4 病理分級

采用“2018 IARC/WHO 共同分類框架”關(guān)于PNETs的病理分級標準對術(shù)后腫塊進行準確病理分級[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學分析

根據(jù)臨床治療手段及腫瘤預(yù)后的差異[9-10]，主要對比G1-2級與G3級之間的統(tǒng)計學差異；采用SPSS 20.0軟件：MRI征象(包括腫瘤位置、有無囊變壞死、腫瘤形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、有無主胰管擴張、有無轉(zhuǎn)移、增強后各期強化方式)等級資料采用百分比及頻數(shù)表示，運用Kruskal-Wallis 秩和檢驗方法進行分析；瘤徑及不同病理級別的ADC值計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，差異采用t檢驗兩兩對比；P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

經(jīng)術(shù)后病理確診的PNETs患者共38例，其中：1)G1級4例，均為男性，年齡49～62歲，平均年齡(51.75±7.97)歲；2)G2級20例，男性8例，女性12例，年齡43～70歲，平均年齡(54.25±9.58)歲；3)G3級14例，男性8例，女性6例，年齡41～73歲，平均年齡(51.71±10.18)歲。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

對比G1-2級與G3級的一般情況，統(tǒng)計學結(jié)果分析表明G1-2級與G3級PNETs患者間的性別及年齡差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 不同病理分級PNETs的MRI圖像一般特征分析

分析的一般影像學征象包括：1)瘤體位置：胰腺頭頸、體、尾部；2)有無囊變壞死；3)瘤徑(cm)：(最大層面長徑+短徑)÷2；4)腫瘤形態(tài)是否規(guī)則；5)腫瘤邊界是否清晰；6)有無主胰管擴張；7)有無轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表1 G1-3級PNETs患者一般情況統(tǒng)計

表2 G1-3級PNETs患者MRI圖像分析(一般特征)

對比G1-2級與G3級PNETs間的MRI圖像一般特征：1)G1-2級患者瘤體位置大部分位于胰腺頭頸部(75%)，而G3級患者瘤體大部分位于胰腺尾部(71.4%),統(tǒng)計學分析提示兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；2)G1-2級患者的腫瘤囊變壞死率(58.3%)低于G3級PNETs患者(85.7%)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.084)；3)在瘤徑上，G1-2級(3.44±1.32)cm及G3級(5.97±2.37)cm間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)；4)G1-2級患者腫瘤形態(tài)較大部分是規(guī)則的(67.0%)，而G3級PNETs患者腫瘤形態(tài)均不規(guī)則(100%)，統(tǒng)計學分析提示兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；5)G1-2級PNETs患者腫瘤邊界大部分清晰(75.0%)，而G3級PNETs患者腫瘤邊界大部分不清晰(85.7%)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；6)在主胰管擴張上，G1-2級者占比較多(25%)，G3級占比較少(14.3%)；7cm大部分G3級患者伴有轉(zhuǎn)移(85.7%)，而G1-2級轉(zhuǎn)移者很少(8.3%)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；且G3級患者的所有轉(zhuǎn)移灶均位于肝臟。

2.3 不同病理分級PNETs的MRI圖像強化特征及DWI分析

分析的MRI圖像強化特征及DWI征象包括：1)動脈期、門脈期及延遲期強化方式：與鄰近正常胰腺組織相比，表現(xiàn)為低、等、高信號；2)DWI數(shù)據(jù)分析：在b值=800 s/mm2的圖像上，避開瘤體壞死、囊變及鈣化區(qū)域，選取ROI，計算平均ADC值。統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 G1-3級PNETs患者MRI圖像分析(強化特征及DWI)

對比G1-2級與G3級PNETs間的MRI圖像強化特征及DWI：1)G1-2級瘤體，動脈期部分為低信號(16.7%)、大部分為等信號(66.6%)、部分為高信號(16.7%)；G3級瘤體，動脈期部分呈低信號(42.8%)，部分呈等信號(57.2%)，動脈期兩組間信號差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033)；2)G1-2級瘤體，門脈期低、等信號者減少(分別占比8.3%、33.3%)，高信號者增多(58.4%)；G3級瘤體，門脈期低信號者增加(71.4%)，等信號者減少(18.6%)，兩組間信號差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；3)G1-2級瘤體至延遲期呈低信號者同門脈期(8.3%)，等信號者進一步減少(8.3%)，大部分瘤體呈高信號(83.4%)；而G3級瘤體延遲期均呈低信號，與G1-2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；4)G1與G2組PNETs患者MRI圖像的ADC值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.237)；G1-2與G3級PNETs患者MRI圖像的ADC值差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。

3 討 論

“2018 IARC/WHO 共同分類框架”對PNETs及PNECs進行了區(qū)分[7-8]。不同分級PNETs間的首選治療方案及5年生存率差異巨大[9-10]，且以往對于PNETs的研究，大部分側(cè)重于運用CT、少有的運用MRI者也都是以2010 WHO分類標準對PNENs進行術(shù)前分級[2,13-17]；因此，本研究希望通過回顧性分析按照2018 IARC/WHO 共同分類框架標準術(shù)后病理確診的PNETs患者MRI影像學資料，評估MRI及DWI檢查對于PNETs術(shù)前分級的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果表明，G1-2級與G3級PNETs患者間的性別及年齡差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Lotfalizadeh等[2]的研究結(jié)果一致。

對于MRI圖像一般特征的分析提示：1)在瘤體位置上，G1-2與G3組兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；總共38例中，22例位于胰腺頭頸部(57.9%)，16例位于胰腺體尾部(42.1%)，這與部分文獻結(jié)果[17]存在差異，可能是由于G1組樣本量過少導致的；2)腫瘤囊變壞死率，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.084)；3)G1-2及G3級間在瘤徑上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果是一致的[2,19]；4)在瘤體形態(tài)及邊界上，G1-2級大部分規(guī)則、邊界清晰，而G3級均不規(guī)則、邊界大部分不清晰，統(tǒng)計學分析提示兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明腫瘤級別升高、惡性程度上升、細胞增殖加快，瘤體形態(tài)變得更不規(guī)則、邊界也更模糊；5)部分研究[2,17,20]表明胰管擴張在不同分級間差異無統(tǒng)計學意義，本次研究G1-2級瘤體多位于胰腺頭頸部，因此G1-2級中主胰管擴張比例較多，而G3級較少；6)G3級患者大部分伴有轉(zhuǎn)移，而G1-2級轉(zhuǎn)移者極少，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；且本次研究中所有轉(zhuǎn)移灶均位于肝臟，與文獻描述一致[21-22]。

對比G1-2及G3級PNETs間的MRI圖像強化方式，本研究發(fā)現(xiàn)： 1)G1-2級瘤體在動脈期低、等、高信號均有分布，G3級瘤體均為等低信號；2)隨著靜脈注射Gd-DTPA后時間的推移，G1-2級瘤體等低信號者逐漸減少，大部分瘤體在延遲期呈高信號(83.4%)；而G3級瘤體低信號者逐漸增加，至延遲期均呈低信號。這些結(jié)果都表明G1-2與G3級PNETs間的MRI強化方式差異是有統(tǒng)計學意義的，腫瘤等級越高，瘤體信號強度從動脈期至延遲期呈減低的趨勢，這與國內(nèi)外大部分文獻結(jié)果是一致的[2,23-24]。

作為MR檢查中一種常用的功能成像序列，DWI能夠反映水分子在瘤體中的擴散程度，腫瘤惡性程度越高，ADC值越低。對比G1與G2組PNETs患者瘤體的ADC值，雖然G2級相對于G1級均值稍低，但統(tǒng)計學分析提示兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.237)；而G1-2級與G3級的ADC值差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)，說明G3級PNETs惡性程度更高、水分子運動受限更明顯，與文獻報道基本一致[2,18]。

綜上所述，不同病理分級PNETs的MRI及DWI影像具有一定的特征性，MRI及DWI檢查對于PNETs術(shù)前分級具有指導價值，瘤徑大、瘤體形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、伴有轉(zhuǎn)移、延遲期低信號及ADC值低均有助于高級別PNETs的診斷。當然，由于本研究屬于回顧性研究，也有可能出現(xiàn)選擇偏倚。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)的學術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。