劉會，蘭美，彭新皓，譚明宇，魏雪玲，游冬玲，郎錦義

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(劉會、魏雪玲、游冬玲、郎錦義)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放療中心(蘭美、彭新皓、譚明宇、郎錦義)

鼻咽癌是我國常見惡性腫瘤之一，主要發(fā)生在廣東等中國南方地區(qū)，呈人群易感現(xiàn)象，具有明顯的地區(qū)聚集性、種族易感性、家族高發(fā)傾向和發(fā)病率相對平穩(wěn)的特點(diǎn)。鼻咽癌以鱗癌最常見，約占95.00%以上，病理分為角化型癌、非角化型癌(分化、未分化)[1]。由于其非特異性的臨床癥狀和隱蔽的解剖位置，在診斷時有70.00%～80.00%的患者為局部晚期鼻咽癌(locally advanced nasopharyngeal carcinoma,LA-NPC)[2]。LA-NPC存活率低，嚴(yán)重影響鼻咽癌患者預(yù)后水平。

目前，治療鼻咽癌的主要方法是放療、化療等綜合治療。對于LA-NPC患者，臨床上多采用同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)或誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療(induction chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy，IC+CCRT)的治療方案。但目前LA-NPC患者在選擇CCRT或IC+CCRT治療方案時尚存在爭議，Zhou等[3-4]指出對于LA-NPC，IC+CCRT比單純CCRT能獲得更好的生存結(jié)果；Tan等[5]研究發(fā)現(xiàn)IC+CCRT可被認(rèn)為是LA-NPC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。而苑仁冰等[6]認(rèn)為單純CCRT在LA-NPC患者中完全緩解率高,療效肯定,毒副反應(yīng)患者可以耐受。Fountzilas等[7-8]指出在LA-NPC中，與單純CCRT相比，IC+CCRT并不能顯著提高緩解率和(或)存活率，且在接受誘導(dǎo)化療的患者中，局部復(fù)發(fā)應(yīng)該引起關(guān)注。因此，尋找誘導(dǎo)化療的最佳獲益人群是選擇LA-NPC治療方案的重要前提。

Ki67是在臨床被用于評價腫瘤細(xì)胞增殖水平的標(biāo)志物。由于其在惡性細(xì)胞中高表達(dá)，通常被用來預(yù)測癌癥的進(jìn)展[9-13]，Ki67表達(dá)水平高低與許多腫瘤的分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。Ki67可作為一個獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，其增高與預(yù)后不良相關(guān)[14]。目前，Ki67可否用于篩選鼻咽癌誘導(dǎo)化療獲益人群尚不清楚。因此，本研究回顧性分析了390例接受IC+CCRT或CCRT的LA-NPC患者，觀察其生存狀態(tài)與其治療前原發(fā)灶Ki67表達(dá)水平的關(guān)系，探索了Ki67表達(dá)水平在LA-NPC誘導(dǎo)化療中的預(yù)測作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年～2019年間四川省腫瘤醫(yī)院收治的LA-NPC患者，將治療方案為IC+CCRT或CCRT的患者納入研究。收集患者的年齡、性別、病理診斷、吸煙史、飲酒史、慢性病史、T分期、N分期、臨床分期、化療方案、放射劑量等資料。納入患者的鼻咽部原發(fā)病灶標(biāo)本經(jīng)鼠單抗(MIB1)試劑進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測，并經(jīng)我院2位副高以上病理科醫(yī)師在顯微鏡下判讀ki67值，最后取平均值。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)我院病理檢查確診為鼻咽非角化型鱗狀細(xì)胞癌;2)Ⅲ～Ⅳa期LA-NPC患者;3)接受2～3周期的TP(紫杉醇+順鉑)方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合順鉑單藥的同步放化療(IC+CCRT)，或單純接受TP方案同步放化療(CCRT)；4)接受適形性調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)；5)入院前均未接受任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病理診斷有其他腫瘤者；2)初診時腫瘤為復(fù)發(fā)或已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；3)重癥心腦血管病患者；4)治療過程中放棄治療自動出院者及治療療程不連續(xù)者。

1.2 治療方案

1.2.1 放療 所有患者均行IMRT放療。患者取仰臥位，采用頭頸肩熱塑膜和頭枕固定頭頸部，將鼻咽定位CT和鼻咽MRI融合后在計劃系統(tǒng)上勾畫放療靶區(qū)。鼻咽大體腫瘤體積(gross tumor volume of the nasophargnx,GTVnx)為定位CT及MRI影像上可見的鼻咽原發(fā)腫瘤及咽后淋巴結(jié)；頸部大體腫瘤體積(gross tumor volume of the neck lymph nodes,GTVnd)為影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腫大淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)體積(clinical target volume,CTV)1為GTVnx外擴(kuò)5.00～10.00 mm+整個鼻咽粘膜及粘膜下5.00 mm；CTV2為CTV1外擴(kuò)5.00 mm，包括鼻咽腔、咽旁間隙、鼻腔后部、上頜竇后部、顱底、部分頸椎和斜坡等可能受侵的區(qū)域；淋巴結(jié)引流區(qū)臨床靶區(qū)體積(clinical target volume of lymph nodes,CTVln)包括GTVnd和所在淋巴引流區(qū)及需要預(yù)防照射的陰性淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)體積(planning target volume,PTV)為上述各靶區(qū)對應(yīng)外擴(kuò)3.00 mm。靶區(qū)的劑量為:GTVnx 69.96～76.00 Gy，GTVnd 66.00～70.00 Gy，CTV1 60.00～66.00 Gy，CTV2 54.00～60.00 Gy，CTVln 50.00～54.00 Gy，采用常規(guī)分割方式，每天1次，一周5次。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組治療方案RTOG 0225進(jìn)行危及器官勾畫及劑量限制，危及器官主要勾畫腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、顳葉、晶體、腮腺、垂體、耳蝸、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)等。計劃評價：處方劑量包括至少95.00%的PTV；PTV以外的任何地方不能出現(xiàn)>110.00%的處方劑量；PTV 接受≥110.00%處方劑量的體積<20.00%；PTV接受<93.00%處方劑量的體積<1.00%。危及器官劑量限制：腦干≤54.00 Gy，脊髓≤45.00 Gy，視神經(jīng)、視交叉<54.00 Gy，顳葉≤60.00 Gy，眼晶狀體<8.00 Gy，垂體<54.00 Gy，顳頜關(guān)節(jié)<60.00 Gy，50.00%腮腺體積<30.00 Gy(單側(cè))。計劃由副高及以上醫(yī)師審核通過后進(jìn)行放射治療。

1.2.2 化療 IC+CCRT組:在放療前均接受2～3周期TP方案誘導(dǎo)化療。具體方案為：紫杉醇175 mg/m2d1+順鉑75 mg/m2,d1～3，3周方案；誘導(dǎo)化療后2周或3周開始行同步放化療，同步化療方案采用順鉑(70～80 mg/m2, d1～3)單藥化療3周期，3周方案。CCRT組在放療期間接受3周期TP方案同步化療：紫杉醇175 mg/m2d1+順鉑75mg/m2, d1～3，3周方案。使用紫杉醇前予以地塞米松預(yù)處理;化療期間予以保胃、止吐、補(bǔ)液、水化等治療，每周監(jiān)測血常規(guī)，每2周復(fù)查生化，必要時行升白細(xì)胞、升血小板等對癥治療，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時則暫停治療。

1.3 療效評價及隨訪

患者通過門診或住院復(fù)查、電話隨訪等方式進(jìn)行長期隨訪。治療結(jié)束后1月復(fù)查，前兩年每3月復(fù)查一次，第3～5年每6月復(fù)查一次，以后的除開病情變化2～3年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括病史、腹部B超、胸部CT、鼻咽部及頸部MRI或其他必要檢查。研究的觀察終點(diǎn)包括腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)及患者死亡,患者總生存期(overall survival,OS)、疾病無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期(metastasis-free survival,MFS)、局部無復(fù)發(fā)生存期(local recurrence-free survival,LRFS)、疾病無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用MedCalc、Rstudio和SPSS 23.0軟件。MedCalc軟件中ROC曲線分析得出Ki67截斷值；Rstudio軟件進(jìn)行傾向性匹配評分分析挑選出最終納入本研究的患者；Kaplan-Meier法計算患者OS、MFS、LRFS、PFS，并分析預(yù)后相關(guān)因素，使用Log-rank檢驗(yàn)行單因素生存分析，Cox回歸法行多因素生存分析。定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 傾向性匹配評分

為避免回顧性分析因?yàn)榧{入偏倚等各種因素影響，兩組間基線水平可能存在統(tǒng)計學(xué)差異，采用Rstudio軟件對390例患者進(jìn)行傾向性匹配分析。最終得出390例患者中N分期及慢性病史對兩組病例的基線水平產(chǎn)生影響，使兩組患者的基線水平不一致(表1)。經(jīng)傾向性匹配分析，最終納入患者334例(IC+CCRT組167例，CCRT組167例)的基線水平調(diào)整一致(表2)。

表1 IC+CCRT與CCRT兩組患者原始基線水平對比表

表2 IC+CCRT與CCRT兩組患者傾向性匹配評分后基線水平對比表

VariableCCRTIC+CCRTX2P ≥5083(49.70)77(46.11)T[n(%)]0.9580.398 112(7.19)6(3.59) 242(25.15)51(30.54) 360(35.93)60(35.93) 453(31.73)50(29.94)N[n(%)]0.7350.192 04(2.40)5(3.00) 119(1.38)13(7.78) 2108(64.66)97(58.08) 336(21.56)52(31.14)Clinical phased [n(%)]1.1980.275 Ⅲ87(52.10)107(64.07) Ⅳa80(47.90)60(35.93)Smoking[n(%)]1.4770.224 No101(60.48)89(53.29) Yes66(39.52)78(46.71)Drinking[n(%)]0.2270.634 No119(71.26)114(68.26) Yes48(28.74)53(31.74)Combined with chronic diseases [n(%)]0.0001.000 No148(88.62)149(89.22) Yes19(11.38)18(10.78)

2.2 患者一般情況

共390例患者納入本研究，其中IC+CCRT組195例，CCRT組195例，中位年齡50歲(23～79歲)。IC+CCRT組中75例(38.50%)接受2周期誘導(dǎo)化療，120例(61.50%)接受3周期誘導(dǎo)化療。隨訪時間截止至2020年10月，中位隨訪時間32.70個月(8.80～93.17個月)，4例患者失訪(截止最后一次隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移)。據(jù)AJCC第八版分期，Ⅲ期200例(51.30%)，Ⅳa期190例(48.70%)?！?0歲患者186例，<50歲204例；男性278例，女性112例；有吸煙史155例，無吸煙史235例；有飲酒史111例，無飲酒史279例；有慢性病史52例，無慢性病史338例。

經(jīng)Rstudio軟件進(jìn)行傾向性匹配評分分析后共334例患者納入最終研究，其中IC+CCRT組167例，CCRT組167例，中位年齡50(23～72)歲。IC+CCRT組中，70例(42.00%)接受2周期誘導(dǎo)化療，97例(58.00%)接受3周期誘導(dǎo)化療。隨訪時間截至2020年10月，中位隨訪時間32.94個月(8.80～93.17個月)，3例失訪(截止最后一次隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移)。Ⅲ期194例(58.10%)，Ⅳa期140例(41.90%)。年齡≥50歲160例，<50歲174例；男性247例，女性87例；有吸煙史144例，無吸煙史190例；有飲酒史101例，無飲酒史233例；有慢性病史37例，無慢性病史297例。

2.3 失敗模式分析

390位患者的總失敗率為22.60%(88例)，其中死亡33例(8.50%)，局部復(fù)發(fā)7例(1.80%)，區(qū)域復(fù)發(fā)2例(0.50%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移46例(11.80%)。失敗病例中位死亡時間為24.60個月(2.37～69.83個月)，中位復(fù)發(fā)時間為45.80個月(11.93～69.07個月)，中位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間為21.57個月(1.40～67.8個月)。最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨(21例，45.70%)，其他轉(zhuǎn)移部位包括肺(16例，34.80%)、肝臟(7例，15.10%)、腮腺(1例，2.20%)、腋窩淋巴結(jié)(1例,2.20%)。

經(jīng)傾向性分析后最終納入分析的334位LA-NPC患者總失敗率為23.10%(77例)，其中死亡29例(8.70%)，局部復(fù)發(fā)5例(1.50%)，區(qū)域復(fù)發(fā)2例(0.60%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移41例(12.30%)。失敗病例中位死亡時間為18.00個月(2.37～67.97個月)，中位復(fù)發(fā)時間為38.07個月(26.93～69.07個月)，中位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間為21.57個月(1.40～45.80個月)。最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨(19例，46.33%)，其他轉(zhuǎn)移部位包括肺(15例，36.60%)、肝臟(6例，14.63%)、腮腺(1例，2.44%)。

2.4 Ki67截斷值

運(yùn)用ROC曲線分析分別得出390例患者OS、PFS、LRFS、MFS對應(yīng)的Cut-off值；最后得出Ki67>50.00%為影響LA-NPC預(yù)后的截斷值，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 ROC相關(guān)參數(shù)及截斷值

2.5 生存預(yù)后因素分析

2.5.1 生存分析 IC+CCRT、CCRT兩組的OS分別為93.40%、78.60%(P=0.038)，MFS分別為87.50%、77.30%(P=0.027)，LRFS分別為90.00%、95.70%(P=0.697)，PFS分別為80.80%、77.30%(P=0.065)。單因素分析顯示IC+CCRT組的OS、MFS優(yōu)于CCRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CCRT組的LRFS優(yōu)于IC+CCRT組，顯示出抑制腫瘤復(fù)發(fā)的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。Cox回歸多因素分析提示是否行誘導(dǎo)化療并非LA-NPC的獨(dú)立預(yù)后因素(P>0.05)(表4)。

圖1 Kaplan-Meier法分析對比接受IC+CCRT、CCRT患者的OS、MFS、LRF、SPFS

表4 患者總生存率相關(guān)預(yù)后因素分析

2.5.2 Ki67>50.00%患者的生存分析 Ki67>50.00%時IC+CCRT、CCRT兩組病例的OS分別為96.70%、75.50%(P=0.011)，MFS分別為91.90%、66.70%(P=0.003)，LRFS分別為88.90%、94.10%(P=0.530)，PFS分別為81.70%、66.70%(P=0.007)(圖2)。單因素分析顯示Ki67>50.00%時IC+CCRT組的OS、MFS、PFS明顯優(yōu)于CCRT組(P<0.05);兩組的LRFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。COX回歸多因素分析提示Ki67≥50.00%的LA-NPC患者不同的治療方案(IC+CCRT或CCRT)是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)(表5)。

圖2 Kaplan-Meier法分析對比接受IC+CCRT、CCRT Ki67>50%患者的OS、MFS、LRF、SPFS

表5 Ki67>50.00%患者總生存率相關(guān)預(yù)后因素分析

2.5.3 Ki67≤50.00%患者的生存分析 Ki67≤50.00%時IC+CCRT、CCRT兩組病例的OS分別為91.10%、80.40%(P=0.631)，MFS分別為84.00%、85.20%(P=0.913)，LRFS分別為91.60%、96.70%(P=0.312)，PFS分別為80.90%、85.20%(P=0.921)。單因素分析顯示，當(dāng)LA-NPC的Ki67≤50.00%時兩組的OS、MFS、LRFS、PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。Cox回歸多因素分析提示Ki67≤50.00%的LA-NPC患者選擇IC+CCRT或者CCRT治療方案的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。

圖3 Kaplan-Meier法分析對比接受IC+CCRT、CCRT Ki67<50%(包含50%)患者的OS、MFS、LRF、SPFS

表6 Ki67<50.00%(包含50.00%)患者總生存率相關(guān)預(yù)后因素分析

3 討 論

本研究率先采用瘤體中Ki67表達(dá)水平評價誘導(dǎo)化療在LA-NPC中的預(yù)測作用，LA-NPC臨床上多選用CCRT或IC+CCRT治療方案，多數(shù)研究也表明IC+CCRT、CCRT可以提高近期和遠(yuǎn)期療效且毒副作用可耐受[15-16]。NCCN指南建議LA-NPC使用誘導(dǎo)化療，但誘導(dǎo)化療獲益人群仍存在爭議。Ki67標(biāo)記的是處于增殖周期中的細(xì)胞，該標(biāo)記陽性率越高，表明腫瘤生長越快，組織分化越差，對化療也越敏感。Ki67可作為一個獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，其增高與腫瘤預(yù)后不良相關(guān)[10]。已有的研究多是局限于誘導(dǎo)化療TP、GP、TPF等方案對LA-NPC的預(yù)后影響及毒副作用的觀察，或是Ki67、P16、LDHA蛋白、NM23、MMP-1、MMP-2、EZRIN蛋白、細(xì)胞周期素D1、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率等對鼻咽癌預(yù)后的影響[17-23]，為研究Ki67表達(dá)水平在LA-NPC誘導(dǎo)化療中的預(yù)測作用奠定了基礎(chǔ)。

本研究通過對LA-NPC患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Ki67表達(dá)>50.00%的LA-NPC在IC+CCRT組的OS優(yōu)于單獨(dú)CCRT組，且這組患者在MFS方面也有顯著的獲益。說明Ki67表達(dá)>50.00%的LA-NPC更可能在IC+CCRT的治療模式中通過降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而使生存獲益。主要的原因可能是，Ki67表達(dá)較高的LA-NPC通常對化療敏感性更高，這使得在采用IC方案的時候，這部分患者的局部病灶也容易得到控制。另一方面，Ki67表達(dá)>50.00%的患者也容易發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首先采用IC的治療模式可以優(yōu)先清除全身微小轉(zhuǎn)移灶，有利于提高M(jìn)FS。因此對于Ki67表達(dá)>50.00%的LA-NPC，采用IC+CCRT的模式可能更有利于患者的長期生存。而在Ki67≤50.00%的患者中，我們的研究發(fā)現(xiàn)IC+CCRT和單純CCRT兩組生存差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，其可能的原因是低Ki67對化療的敏感性并不高，先采用IC的方案可能并不能有效地控制局部病灶，多因素分析也提示，Ki67表達(dá)≤50.00%的患者采用IC+CCRT和CCRT方案的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，對于Ki67表達(dá)>50.00%的LA-NPC,優(yōu)先采用IC+CCRT的方案，有利于降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率。而對于Ki67表達(dá)≤50.00的患者，IC+CCRT和CCRT并無明顯生存上的差異。然而我們的研究屬于回顧性分析，統(tǒng)計分析不能完全避免鼻咽癌患者的選擇偏倚，有一定的局限性。未來需要進(jìn)行多中心和大樣本的前瞻性研究，來證實(shí)Ki67的表達(dá)對LA-NPC新輔助化療療效的預(yù)測作用。本研究推薦瘤體Ki67表達(dá)水平在LA-NPC患者對IC+CCRT和單純CCRT方案的選擇中可作為預(yù)測指標(biāo)。

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