徐翠平

山東省單縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東單縣 274300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的呼吸道疾病，以進(jìn)行性呼吸受限為主要特征[1]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2020 年COPD 將是世界第5 大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)參照2001 年COPD 全球提倡標(biāo)準(zhǔn)制定了“中國(guó) COPD 診斷、治療原則”[2-3]。 精細(xì)化護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，提高患者的護(hù)理效果，適用于慢性疾病的急性期護(hù)理。 該次研究選取該院2017 年1月—2019 年6 月收治的168 例COPD 急性加重期患者，進(jìn)行不同護(hù)理方式的效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院呼吸內(nèi)科收治的慢性阻塞性肺疾病患者168 例為研究對(duì)象，所有患者均處于急性加重期。 依據(jù)數(shù)字隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各84 例。對(duì)照組男35 例，女 49 例；年齡 55～75 歲，平均（59.11±0.62）歲；病程 1.5～4.5 年，平均（3.52±0.32）年。觀察組男 36 例，女 48 例；年齡 54～74 歲，平均（59.48±1.97）歲；病程1.5～5 年，平均（3.42±0.36）年。 兩組患者年齡、病程、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性加重期，并伴有呼吸衰竭；患者或家屬能夠清楚語(yǔ)言表達(dá)， 全程配合相關(guān)人員進(jìn)行臨床研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有循環(huán)系統(tǒng)障礙，或者免疫系統(tǒng)疾病者；有心、肝和腎等嚴(yán)重疾病患者；文化水平低，溝通能力差者；家屬不同意，中途脫離研究者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①進(jìn)行入院前訪問(wèn)，并告知患者注意事項(xiàng)。 ②核對(duì)患者個(gè)人信息，了解既往病史和過(guò)敏史。 ③嚴(yán)格檢查相關(guān)設(shè)備和藥品。 ④實(shí)時(shí)監(jiān)察患者心率、血壓和呼吸頻率等生命體征指標(biāo)。 ⑤每日早晚進(jìn)行1 次衛(wèi)生清掃，定時(shí)通風(fēng) 1～2 次，10 min/次。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用精細(xì)化護(hù)理方式，涉及心理、飲食、康復(fù)和綜合等方面。 ①心理護(hù)理：每日與患者進(jìn)行15～20 min 有效溝通， 讓患者了解病情、治療方式和并發(fā)癥，緩解患者焦慮、抑郁等方面的負(fù)性情緒。 同時(shí)，解答患者對(duì)于COPD 的疑惑，幫助其建立治療的信心；②飲食護(hù)理。指導(dǎo)科學(xué)飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，建議攝入維生素、蛋白質(zhì)、熱量和粗纖維含量高的食物，并戒煙、酒，合理安排作息時(shí)間。③康復(fù)護(hù)理。 患者每日進(jìn)行3 次腹式呼吸訓(xùn)練，15～20 min/次，呼與吸氣的時(shí)間比例為 2∶1，頻率為 7～8 次/min。 訓(xùn)練過(guò)程中，患者取坐位，右手置于上腹部，左手置于胸前，腹部緩慢隆起，右手微微抬起，然后呼氣，嘴型為口哨狀。腹部空氣呼盡后，自然吸氣。④綜合護(hù)理。觀察患者的臨床體征，測(cè)試患者負(fù)性情緒，了解既往病史，叮囑注意事項(xiàng)。 家屬用棉簽蘸水，或采用滴水方式，對(duì)口唇進(jìn)行潤(rùn)濕，避免患者出現(xiàn)口干。患者出現(xiàn)咳嗽等癥狀，家屬使患者保持側(cè)臥，避免出現(xiàn)痰液堵塞氣管的現(xiàn)象。家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，或者下肢栓塞等并發(fā)癥，及時(shí)呼叫醫(yī)生檢查。依據(jù)病情，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)檔案， 定時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行用藥護(hù)理知識(shí)宣傳，以及突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)方案講解。 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，建立不同的警示標(biāo)示。內(nèi)服、外用、高危藥品（支氣管舒張劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素）嚴(yán)格交接，單獨(dú)存放。 遵醫(yī)囑為患者建立靜脈通道，保持血液中電解質(zhì)的平衡。 ⑤預(yù)后指導(dǎo)。 出院前占用患者1～2 h 的時(shí)間，闡述COPD的治療效果，以及后期可能出現(xiàn)的后遺癥，叮囑出院后按時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能：護(hù)理前及出院前1 d 使用肺功能測(cè)試儀檢測(cè)患者肺功能情況，檢測(cè)指標(biāo)為第1 秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量（FVC）、FEV1/預(yù)計(jì)值。

②血清炎性因子水平：護(hù)理前及出院前1 d 抽取患者肘部靜脈血 3 mL，3 000 r 離心處理 10 min，留下血清。用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、白細(xì)胞介素12（IL-12）水平。

③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間咳嗽、口干、腹脹、頭暈和血栓等并發(fā)癥。

④自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力評(píng)量表進(jìn)行護(hù)理能力評(píng)估。量表包括4 個(gè)維度，營(yíng)養(yǎng)膳食、壓力處理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和不良行為，前3 個(gè)維度為正維度，后面1 個(gè)維度為負(fù)維度。 每個(gè)維度設(shè)置10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題為1 分，總分40 分。為量化分析，該文以每個(gè)維度＞6 分者為合格，＜6 分者為不合格， 比較各個(gè)維度合格例數(shù)。

⑤護(hù)理滿(mǎn)意度：用自制《慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)＞80 分為非常滿(mǎn)意、分?jǐn)?shù)60～80 為一般、分?jǐn)?shù)＜60 為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率 （%） 表示， 比較采用 χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較

護(hù)理前，兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者 FEV1/FVC 、FEV1/預(yù)計(jì)值顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者肺功能比較[（）,%]

表1 兩組患者肺功能比較[（）,%]

組別FEV1/FVC護(hù)理前 護(hù)理后FEV1/預(yù)計(jì)值護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=84）觀察組（n=84）t 值P 值54.59±2.21 54.54±2.23 0.146 0.884 56.98±2.21 59.87±2.20 8.494＜0.001 59.57±3.74 59.58±3.58 0.018 0.986 62.54±2.21 70.21±2.20 22.543＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)對(duì)癥治療與護(hù)理后所有并發(fā)癥均痊愈，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組自我護(hù)理能力比較

觀察組營(yíng)養(yǎng)膳食、 不良行為顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者自我護(hù)理能力比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組的整體護(hù)理滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

2.5 兩組炎性因子水平比較

護(hù)理前， 兩組患者 hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-12對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 護(hù)理后，觀察組患者上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組血清炎性因子水平比較（）

表5 兩組血清炎性因子水平比較（）

組別 時(shí)間hs-CRP（ng/L）TNF-α（ng/L）IL-6（mg/L）IL-12（μg/L）對(duì)照組（n=84）觀察組（n=84）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后4.74±0.21 3.54±0.27 4.41±0.22 1.04±0.27 97.58±10.23 60.65±3.26 97.52±10.24 35.74±2.74 84.57±4.26 40.74±3.25 84.76±4.20 31.24±3.33 92.69±1.24 60.36±1.20 92.66±1.27 32.26±1.27

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)呼吸道疾病，發(fā)病機(jī)制與肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶及康蛋白酶失衡有關(guān)[4-5]。慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者氣道壁損傷，以致修復(fù)過(guò)程反復(fù)發(fā)生，造成受損氣道表皮組織出現(xiàn)瘢痕，出現(xiàn)固定性氣道阻塞[6]。在COPD 急性期，受損氣道的表皮組織瘢痕增加，降低氣道的彈性，進(jìn)一步引發(fā)水腫，對(duì)肺實(shí)質(zhì)造成嚴(yán)重破壞，或者加重氣道阻塞，引發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭[7]。 COPD 急性加重期合并呼吸衰竭可以導(dǎo)致全身不良反應(yīng)， 包括全身炎癥反應(yīng)及骨骼肌功能不良，以致患者活動(dòng)能力受限、生命質(zhì)量下降。精細(xì)化護(hù)理要求護(hù)理人員對(duì)原有護(hù)理工作流程的細(xì)節(jié)進(jìn)行改革，從護(hù)理細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)不合理地方，并快速改進(jìn)，從而提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。陸影等[8]認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理還可根據(jù)個(gè)性化設(shè)計(jì)，督促護(hù)理人員真正把患者視為親人，讓患者感到住院如住家。

嚴(yán)麗等[11]發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化護(hù)理讓COPD 患者從理論上了解該病的發(fā)病原因，提高服藥依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。 該研究結(jié)果顯示， 觀察組患者FEV1/FVC 、FEV1/預(yù)計(jì)值高，提示該組患者肺功能較好，氣體交換順暢，呼吸阻塞及衰竭現(xiàn)象得到緩解，提示精細(xì)化護(hù)理服務(wù)能顯著改善COPD 患者急性加重期合并呼吸衰竭患者肺功能， 促進(jìn)肺功能恢復(fù)。 觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6、IL-12 水平較低， 說(shuō)明該組患者炎癥反應(yīng)減少，提示精細(xì)化護(hù)理可顯著改善患者炎癥反應(yīng)。觀察組患者口干、咳嗽并發(fā)癥發(fā)生率1.19%、1.19%分別為低于對(duì)照組的8.33%、4.76%， 且總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。 國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，干預(yù)性護(hù)理能有效降低口干、咳嗽的發(fā)生率，控制在1%左右，與該文研究結(jié)果一致[9]。也有研究顯示，口干和咳嗽會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)外壓強(qiáng)改變，增加20%的肺部栓塞移動(dòng)出現(xiàn)率，誘發(fā)急性阻塞性肺疾病[10]。 上述研究結(jié)果提示該組患者自我護(hù)理能力較好，繼而證實(shí)精細(xì)化護(hù)理能明顯改善COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者自我護(hù)理能力，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，有利于促進(jìn)康復(fù)。分析其原因，可能是因?yàn)橛^察組患者在常規(guī)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上積極運(yùn)用了精細(xì)化護(hù)理，通過(guò)心理護(hù)理，細(xì)致、密切觀察患者的心理情況，并按馬斯洛需求理論對(duì)患者科學(xué)分組， 并根據(jù)心理狀態(tài)與需求情況來(lái)制定心理護(hù)理，使得所有患者均能獲得針對(duì)性心理疏導(dǎo)，使其放寬心，以積極的心態(tài)配合護(hù)理工作，有助于提高護(hù)患之間的緊密度， 便于護(hù)理人員更好地開(kāi)展護(hù)理工作。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展的科學(xué)合理的呼吸道管理， 幫助患者更明確地掌握呼吸道護(hù)理的內(nèi)容，提高后期自主護(hù)理水平，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身體盡快恢復(fù)健康，提高臨床護(hù)理工作的滿(mǎn)意度[12]。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理是提高COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者肺功能、護(hù)理滿(mǎn)意、自我護(hù)理能力，減少炎性因子水平及并發(fā)癥的有效途徑。