曹美香，周素敏

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東菏澤 274000

急性腦出血是一種常見急危重癥，主要是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致自發(fā)性出血， 具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點[1]。 手術(shù)為該病常用治療方法，其中顱骨鉆孔術(shù)應(yīng)用較常見[2-3]。 但多數(shù)急性腦出血患者存在代謝紊亂，加上術(shù)前禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物應(yīng)用等， 會給術(shù)后營養(yǎng)狀況造成較大影響。研究發(fā)現(xiàn)， 加強(qiáng)急性腦出血患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，能調(diào)節(jié)其營養(yǎng)狀況，改善康復(fù)效果[4-5]。 故需加強(qiáng)此類患者手術(shù)期間護(hù)理配合，特別是營養(yǎng)護(hù)理，以改善營養(yǎng)狀況，保證康復(fù)效果。 但既往圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理也具有護(hù)理措施經(jīng)驗性較大、 營養(yǎng)支持方法不當(dāng)?shù)热秉c。該研究選取 2019 年 1 月—2020 年 1 月該院 88 例急性腦出血顱骨鉆孔術(shù)患者，探討實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理干預(yù)的價值， 并重點分析對康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院88 例急性腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT、MRI 等檢查確診；②行顱骨鉆孔術(shù)；③知情同意；④經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病者；②患有血液系統(tǒng)疾病者；③患有精神疾病者；④存在聽力、視力障礙，無法參與研究者。 抽簽法分為兩組：對照組（n=44）中，男 24 例，女 20 例；年齡 40～75 歲，平均（53.62±4.18）歲；出血部位：26 例基底節(jié)區(qū)，8 例丘腦，6 例額顳葉，4 例小腦。 研究組（n=44）中，男 23 例，女21 例；年齡 42～75 歲，平均（53.71±4.22）歲；出血部位：25 例基底節(jié)區(qū)，9 例丘腦，7 例額顳葉，3 例小腦。兩組基線資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組均行顱骨鉆孔術(shù)，術(shù)后給予降血壓、降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。 對照組圍術(shù)期實施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前密切觀察病情，患者出現(xiàn)不良心理時給予語言安撫，向患者或家屬口頭介紹疾病知識、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)鼻飼流食、出院后電話隨訪等，持續(xù)干預(yù)6 個月。

研究組則實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)、護(hù)理干預(yù)，持續(xù)干預(yù)6 個月，內(nèi)容包括以下方面。

①早期腸內(nèi)營養(yǎng): 術(shù)后24～48 h 留置鼻胃管，自術(shù)后第2 天開始實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液為微生態(tài)制劑活菌制劑（培菲康）、瑞先。以1.26 g 培菲康水化，加入瑞先營養(yǎng)液。 第1 天， 以500 mL 營養(yǎng)液輸液泵輸注，速度21 mL/h，第2 天速度調(diào)整為42 mL/h，第3天為63 mL/h，總量達(dá)1 500 mL，維持至術(shù)后第7 天。期間加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，每班測量胃管外部長度，防止脫落；及時根據(jù)患者耐受情況對速度、用量進(jìn)行調(diào)整。

②心理護(hù)理：除常規(guī)護(hù)理語言安撫外，還要求護(hù)理人員主動與患者溝通，分析心理狀態(tài)及問題，進(jìn)行針對性干預(yù)。 比如針對擔(dān)心術(shù)后康復(fù)效果不良心理者，詳細(xì)介紹手術(shù)優(yōu)點、成功治療案例等，由同病種康復(fù)患者現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者信心。 鼓勵病房患者互相交流，分享成功經(jīng)驗，增強(qiáng)信心。

③視頻宣教：除常規(guī)護(hù)理口頭宣教外，還重視根據(jù)患者、家屬實際情況實施視頻宣教，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員講解疾病、手術(shù)及康復(fù)要點等知識，剪輯成視頻，經(jīng)床旁電腦或微信平臺指導(dǎo)患者、家屬觀看，耐心解答疑問。

④按摩護(hù)理：術(shù)后定時對患者功能障礙肢體進(jìn)行按摩，先安撫性推拿、擦摩，待肌肉適應(yīng)按摩刺激后，逐步加重手法； 痙攣性肢體按摩時手法以輕柔為主，以控制神經(jīng)肌肉興奮性，放松痙攣肌肉；遲緩性癱瘓肢體按摩時手法適當(dāng)加重，對神經(jīng)活動興奮性產(chǎn)生刺激。 20～30 min/次，1 次/d，持續(xù) 5 d。

⑤康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行被動運(yùn)動，如肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)；前臂外旋、內(nèi)收；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸；手指屈伸，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻等。各關(guān)節(jié)活動20～30 次。完成被動活動后，患肢放置功能位置。循序漸進(jìn)進(jìn)行主動活動，包括肩關(guān)節(jié)外展、后伸；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展；手抓握、推拉；下地活動等。 加強(qiáng)術(shù)后早期自主生活能力訓(xùn)練，以健肢代替患肢法，比如若右側(cè)肢體出現(xiàn)癱瘓癥狀時，訓(xùn)練左手活動、吃飯、拿東西等；協(xié)助患者學(xué)會經(jīng)單側(cè)肢體進(jìn)行穿衣、脫衣、穿鞋等。

⑥并發(fā)癥護(hù)理： 術(shù)后昏迷患者易出現(xiàn)口腔感染、肺部感染等并發(fā)癥， 及時清理患者口腔內(nèi)分泌物，頰部黏膜、齒齦、牙齒以棉簽擦拭清洗，2～3 次/d；存在口腔黏膜潰瘍者， 潰破處以0.3%雙氧水擦洗，1%龍膽紫外涂；保持切口部位皮膚干燥、清潔，預(yù)防切口感染；定時按摩皮膚受壓部位及患肢，預(yù)防壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

⑦出院后護(hù)理：除常規(guī)護(hù)理電話隨訪外，還在出院前創(chuàng)建康復(fù)微信群，指導(dǎo)患者、家屬掃碼加入群聊，介紹群功能、操作方法等；出院后每周在群內(nèi)推送3篇急性腦出血居家康復(fù)文章，每周五下午15:00-17:00在群內(nèi)集體宣教，解答患者疑問，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組干預(yù)（治療+護(hù)理）前、術(shù)后2 周時營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）；②采用自制問卷調(diào)查兩組遵醫(yī)依從性，由醫(yī)護(hù)人員評估，總分100 分。 ≥90 分為完全依從，≥60 分且＜90 分為部分依從，＜60 分為不依從。 依從率為完全依從、部分依從例數(shù)之和所占百分比。 ③比較兩組干預(yù)前后中國卒中量表(CSS)[7]、功能獨立性評定量表（FIM）[8]評分，以評估康復(fù)效果。其中，CSS 包括上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、意識等8 項，分值范圍0～45 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；FIM 分值范圍18～126 分。 獨立：108～126 分；部分依賴：54～107 分；完全依賴：18～53 分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)后 2 周， 兩組 ALB、Hb、PA 均低于干預(yù)前，組間研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者 ALB、Hb、PA 水平對比（）

表1 兩組患者 ALB、Hb、PA 水平對比（）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

組別研究組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值A(chǔ)LB（g/L）干預(yù)前 術(shù)后2 周40.62±4.54 40.71±4.96 0.089 0.929（38.12±3.25）*（35.86±3.78）*3.007 0.003 Hb（g/L）干預(yù)前 術(shù)后2 周115.32±28.65 117.54±29.05 0.361 0.719（105.51±20.63）*（95.65±21.06）*2.219 0.029 PA（mg/L）干預(yù)前 術(shù)后2 周262.89±30.84 264.55±31.05 0.252 0.802（248.55±28.15）*（235.66±26.75）*2.202 0.030

2.2 兩組患者遵醫(yī)依從性比較

研究組遵醫(yī)依從率（88.64%）高于對照組（68.18%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者遵醫(yī)依從性對比

2.3 兩組患者康復(fù)效果比較

干預(yù)后，兩組CSS 評分低于干預(yù)前，組間研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組FIM評分高于干預(yù)前，組間研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 CSS、FIM 評分對比[（），分]

表3 兩組患者 CSS、FIM 評分對比[（），分]

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

組別CSS干預(yù)前 干預(yù)后FIM干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值16.96±10.25 16.72±10.36 0.109 0.913（8.03±2.26）*（9.36±3.15）*2.276 0.025 65.62±10.62 66.08±11.16 0.198 0.843（96.12±10.65）*（89.96±11.06）*2.661 0.009

3 討論

急性腦出血屬于多發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥， 病因復(fù)雜，考慮與顱內(nèi)血管畸形、高血壓等因素有關(guān)[9-11]。 該病發(fā)病后可引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體脂肪、蛋白等分解代謝增加，造成代謝功能紊亂，增加營養(yǎng)儲備消耗[12-13]。 此外，多數(shù)急性腦出血患者需行手術(shù)治療，其中顱骨鉆孔術(shù)應(yīng)用較常見， 雖能挽救患者生命，但也易因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、圍術(shù)期禁飲禁食等，引發(fā)較嚴(yán)重機(jī)體組織消耗、免疫功能抑制，損害營養(yǎng)狀況，不利于康復(fù)[14]。 因此，急性腦出血患者顱骨鉆孔術(shù)治療期間，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理配合，特別是合理、有效營養(yǎng)支持，以改善患者康復(fù)效果，具有重要意義。

既往臨床多實施常規(guī)護(hù)理，雖能滿足患者基本需求，但也存在護(hù)理措施不全面、忽視患者個體差異等缺點。而且，常規(guī)護(hù)理中營養(yǎng)干預(yù)多以傳統(tǒng)鼻飼為主，但也能引發(fā)腸道菌群易位、感染等并發(fā)癥。 而腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能為患者提供機(jī)體消耗所需能量，還能維護(hù)腸道黏膜屏障功能，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收、代謝符合正常生理過程，控制細(xì)菌、毒素易位發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15]。 而護(hù)理干預(yù)重視根據(jù)患者實際情況，立足其護(hù)理需求，優(yōu)化護(hù)理程序及細(xì)節(jié)，以切實改善護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。該研究在研究組患者中實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)、護(hù)理干預(yù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后2 周時ALB、Hb、PA 分別為（38.12±3.25）g/L、（105.51±20.63）g/L、（248.55±28.15）mg/L，明顯高于對照組（35.86±3.78）g/L、（95.65±21.06）g/L、（235.66±26.75）mg/L， 這與王利琴等[16]結(jié)果相符，該研究中，研究組 ALB、Hb、PA 水平分別為 （37.36±5.24）g/L、（108.52±22.31）g/L、（265.64±32.85）g/L， 高于對照組的 （34.75±5.17）g/L、（96.61±22.15）g/L、（223.51±32.77）g/L。 這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)、護(hù)理干預(yù)的實施利于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。原因在于急性腦出血術(shù)后24～48 h 內(nèi)， 在護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 可補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)，控制蛋白丟失，且可有效中和胃酸，促進(jìn)胃腸激素分泌，利于刺激胃腸黏膜細(xì)胞更新，對胃黏膜正常結(jié)構(gòu)、腸道生態(tài)平衡進(jìn)行保護(hù)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收、胃腸功能恢復(fù)， 調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)。 此外， 研究組遵醫(yī)依從率達(dá)88.64%，高于對照組（68.18%），這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)、護(hù)理干預(yù)的實施還可改善患者遵醫(yī)依從性。 原因在于： 護(hù)理干預(yù)重視按照患者實際情況進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，加強(qiáng)心理干預(yù)、視頻宣教等，可深入患者內(nèi)心，幫助其緩解不良心理，引導(dǎo)正確認(rèn)識疾病、手術(shù)等知識，并實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)、按摩護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥護(hù)理及出院護(hù)理等，能使患者了解各項護(hù)理措施實施重要性，自覺轉(zhuǎn)變態(tài)度，規(guī)范行為，提升遵醫(yī)依從性。 此外， 研究組干預(yù)后CSS 評分低于對照組，F(xiàn)IM 評分高于對照組，這說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理干預(yù)聯(lián)用還利于改善康復(fù)效果。原因在于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施能幫助患者改善營養(yǎng)狀況，利于滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，改善免疫功能，促進(jìn)康復(fù)；同時輔以護(hù)理干預(yù)能提升患者依從性，使其積極主動參與到營養(yǎng)支持、按摩、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等措施中，改善免疫力、軀體狀態(tài)，以更好地促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，減輕神經(jīng)功能缺損，提升功能獨立性，改善康復(fù)效果。

綜上所述，急性腦出血患者顱骨鉆孔術(shù)治療期間實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)、護(hù)理干預(yù)的效果理想，可改善營養(yǎng)狀況、依從性及康復(fù)效果，值得深入研究。