王國(guó)琴 ，何寧寧 ，盛艷 ，戴敏 ，楊思琪 ，卞葉雯 ，李開平 ，吳文忠 ，陳理 ，孫建華 ，吳曉亮

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029

周圍性面神經(jīng)麻痹又稱面神經(jīng)炎，在中醫(yī)上又稱為“面癱”“卒口僻”“口喎”等[1]，可通過針灸、推拿、中藥內(nèi)服等方式治療該病，大多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后較佳[2-5]。 發(fā)病的1 周內(nèi)為急性期，這段時(shí)間病情會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展，一周后達(dá)到高峰；急性期的治療重在改善面部血液循環(huán)，積極抗病毒治療，減輕面神經(jīng)的水腫和炎癥，此時(shí)治療往往需要聯(lián)合使用抗病毒藥物和激素類藥物，及時(shí)控制病情。 大部分患者在發(fā)病后1 周~2個(gè)月逐漸恢復(fù)， 達(dá)到癥狀痊愈。 而臨床中仍有15%～20%的患者治療3 個(gè)月以后仍然沒有痊愈，屬于難治性面癱，多數(shù)患者將遺留面部表情肌完全癱瘓或不完全癱瘓、面肌瞤動(dòng)、面肌痙攣、眼瞼痙攣、眼肌閉合不全等不同程度的癥狀[8]。

常規(guī)的治療主要以早期藥物控制和針灸治療等相結(jié)合，通過興奮肌肉，促進(jìn)面神經(jīng)修復(fù)，對(duì)輕中度患者效果明顯，但對(duì)于伴有難治性后遺癥的患者往往見效不顯。 針對(duì)難治性周圍性面神經(jīng)麻痹癥狀，可通過可視化神經(jīng)調(diào)節(jié)精準(zhǔn)將侵入性和非侵入性物理刺激方式相結(jié)合， 實(shí)現(xiàn)安全精準(zhǔn)的靶點(diǎn)神經(jīng)修復(fù)來治療該病，效果顯著，現(xiàn)將該操作方法治療的病例匯報(bào)如下。

1 病例分析

病例1：李金俠，女，48 歲，因“右側(cè)口眼歪斜兩月”入院?；颊?018 年11 月9 日出現(xiàn)口角歪斜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)常規(guī)治療兩個(gè)月后，療效不顯。 于2019 年1月10 日至江蘇省中醫(yī)院針灸科門診就診， 由門診收住入院。 入院時(shí)，患者右側(cè)口眼歪斜，右側(cè)抬眉受限，右眼閉合不全，漱口漏水，鼓腮漏氣，舌尖麻木，右耳后疼痛。 輔助檢查：頭顱MR 未見異常。 肌電圖示：①右側(cè)面神經(jīng)損傷；②Blink 反射異常（右側(cè)傳出功能障礙）。 診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹。

病例 2：呂唯伊，女，8 歲，2018 年 1 月 30 日家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜， 表現(xiàn)為右側(cè)額紋消失、抬眉不能、右側(cè)閉眼不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏向左側(cè)，就診于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，當(dāng)時(shí)予強(qiáng)的松口服消炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，治療后癥狀無改善。 發(fā)病后長(zhǎng)期針灸結(jié)合藥物治療，無病情好轉(zhuǎn)。 2019 年3 月22 日來該科就診。 診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹。

2 治療處方及預(yù)后

2.1 病例1

在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周面神經(jīng)分支的體表標(biāo)記和定位，然后用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀治療（rTMS）。 治療的部位依次為：部位1，頸項(xiàng)部肌肉；部位2，喉部肌肉；部位3，患者面神經(jīng)分布區(qū)（依次為耳區(qū)、顳區(qū)、顴區(qū)、頰區(qū)及下頜區(qū)）；部位4，頭顱的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)。在部位1～3 依次使用低頻率電磁的預(yù)熱模式、低-高頻率電磁交替的工作模式及配合手法肌肉松解和主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)模式，另外在部位3 加用電磁頻率遞增的模式刺激活躍面部整個(gè)區(qū)域， 即感覺模式，以面部無疼痛感為度。 在部位4，顱骨兩側(cè)的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)使用高頻率電磁進(jìn)行刺激，以面部肌肉的收縮而不感疼痛為度。 治療3 次/周，每個(gè)治療區(qū)域的每個(gè)治療模式刺激2 s，治療時(shí)間約3 min/次，共治療4周。

患者共治療4 周，4 周后， 患者右側(cè)口眼歪斜不顯，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，右側(cè)抬眉正常，右眼閉合正常，無漱口漏水，無鼓腮漏氣，無舌尖麻木，無右耳后疼痛，不做表情時(shí)雙側(cè)面部基本堆成，做面部表情可見口角稍偏向左側(cè)，余皆正常。

圖1 治療前

圖2 治療后

2.2 病例 2

①超聲引導(dǎo)下針刀右側(cè)面神經(jīng)干神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)：超聲定位：使用肌骨超聲儀（SONONATE）在患者右耳乳突附近尋找出莖突孔的面神經(jīng)，通過患者左右面部的面神經(jīng)的對(duì)比， 可見患側(cè)的面神經(jīng)的直徑較健側(cè)粗，高回聲，并順著巡行路線標(biāo)記體表面神經(jīng)穿行至腮腺的各分支。見圖3。針刀治療：在肌骨超聲的引導(dǎo)下，在患者右側(cè)乳突尖附近定點(diǎn)，針刀刀體與面部皮膚垂直，針刀的刀刃與超聲探到的面神經(jīng)的走行方向一致，針刀迅速刺入，破皮后緩慢推進(jìn)針刀，經(jīng)超聲顯示，針刀刀體大約進(jìn)入2 cm 處至面神經(jīng)干附近，橫行擺動(dòng)針刀行面神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激，以面部有神經(jīng)放射感為度，觸激成功后即出針，然后按照同樣的刺激方法，分別在顳區(qū)、顴區(qū)、頰區(qū)及下頜區(qū)標(biāo)記部位肌肉豐厚處刺入，進(jìn)行面神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激治療。 1 次/周，共治療4次。

圖3 肌骨超聲下的面部神經(jīng)狀況

②超聲引導(dǎo)下重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀面神經(jīng)治療：方法同案例1。 治療1 次后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，患者右眼基本可閉合，可抬眉，右側(cè)額紋出現(xiàn)，右側(cè)鼻唇溝較前明顯。 見圖 4，圖 5。 治療 4 次后基本痊愈。

圖4 治療前

圖5 治療1 次后

3 討論

周圍性面神經(jīng)麻痹主要由于機(jī)體抵抗力下降，局部受寒或上呼吸道感染后致病毒侵犯面神經(jīng)，導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。 最常見的類型為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，主要是由于穿行于面神經(jīng)管中面神經(jīng)的非特異性炎癥導(dǎo)致的。 面神經(jīng)管是一條狹長(zhǎng)的骨性的纖維管，面神經(jīng)炎早期的病理表現(xiàn)主要是神經(jīng)的水腫和脫髓鞘。一旦面神經(jīng)出現(xiàn)水腫，就會(huì)在面神經(jīng)管中受壓，導(dǎo)致面神經(jīng)內(nèi)壓增高，影響面神經(jīng)的活性，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。 主要表現(xiàn)為患側(cè)面部的感覺麻木、患側(cè)額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺或消失、口涎外流、鼓腮漏氣、嘴角偏向健側(cè)等癥狀，根據(jù)面神經(jīng)損傷部位的不同，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)舌前2/3 味覺減退、乳突后疼痛、聽覺過敏等癥狀[6]。周圍性面神經(jīng)麻痹各個(gè)年齡均可發(fā)病，男性稍多于女性[7]。 病例1 患者病程3 個(gè)月，屬于面癱的后遺癥期，使用可視化重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，精準(zhǔn)刺激面部神經(jīng)，使其快速恢復(fù)功能，療效顯著。超聲引導(dǎo)下的可視化神經(jīng)定位技術(shù)操作方案首先需要實(shí)現(xiàn)可視化神經(jīng)操作，通過使用高頻率的探頭去觀察引導(dǎo)，高頻超聲穿透力較差，適用于淺表組織，圖像清晰，故使用的探頭主要是針對(duì)肌肉和其中的神經(jīng)和血管，屬于人體的較淺的層面，該種頻率的超聲又稱肌骨超聲[9]。 通過乳突前緣和下頜角以及耳前的體表標(biāo)志定位，然后運(yùn)用超聲探頭探查面神經(jīng)及莖突孔出口至腮腺分支前的面神經(jīng)干，面神經(jīng)干的位置較深，成人的面神經(jīng)距離皮膚表面大約在1.8～4.1 cm 之間，兒童的尚未完全發(fā)育，故面神經(jīng)的深度不一。要注意的是，在面神經(jīng)出莖突孔的位置，耳后動(dòng)脈與面神經(jīng)主干相伴行，位于面神經(jīng)的淺面，稍靠下方，且耳后動(dòng)脈的直徑與面神經(jīng)的主干相近，在治療時(shí)，應(yīng)在超聲下仔細(xì)辨認(rèn)耳后動(dòng)脈和面神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)沿著分支走向，探查腮前的分支及體表投影。 通過便攜式肌骨超聲在神經(jīng)超聲模式引導(dǎo)下，快速準(zhǔn)確地找到面神經(jīng)干及其分支走向和附近動(dòng)脈，評(píng)估好實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)，在體表標(biāo)記好侵入和非侵入式靶點(diǎn)，完善消毒和治療準(zhǔn)備，進(jìn)行干預(yù)。 超聲可視針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)經(jīng)過超聲精準(zhǔn)定位和探查面神經(jīng)分布和附近血管分布情況后，在超聲引導(dǎo)下圍繞面神經(jīng)莖乳突孔出口、腮前面部分支進(jìn)行定位，用外科無菌標(biāo)記筆標(biāo)記體表位置，并劃出體表投影線，根據(jù)患者面癱癥狀制定針刀侵入式方案，在超聲引導(dǎo)下有效避開神經(jīng)血管損傷，面部選用微針刀，刀刃直徑在0.4～0.6 mm，面神經(jīng)自莖乳突孔穿出的主干直徑約2～2.5 mm； 通過微針刀避開重要血管和解剖組織，快速無痛進(jìn)針，直接抵達(dá)面神經(jīng)干及其分支附近，運(yùn)用針刀的針體對(duì)包裹在神經(jīng)外面的鞘膜進(jìn)行鈍性接觸，從而改變神經(jīng)的動(dòng)作電位與電的傳導(dǎo)，不直接影響到神經(jīng)的內(nèi)部；并且神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的精髓在于“機(jī)械物理刺激”，只要針刀能夠輕輕碰到，有一瞬間的放電樣感覺即可，或者在超聲下實(shí)施遠(yuǎn)距離沖擊樣組織擠壓面神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)不直接接觸但可成功誘發(fā)麻木放電感。 全程操作手法輕柔，非暴力切割神經(jīng)。同時(shí)在超聲顯像下明確病灶的范圍及嚴(yán)重程度， 對(duì)萎縮的面部表情肌進(jìn)行有效量化評(píng)估，運(yùn)用針刀對(duì)面部肌肉痙攣或萎縮部位進(jìn)行局部刺激，解除痙攣或促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，改善局部血供，使得治療方案更加精準(zhǔn)，達(dá)到外科微創(chuàng)手術(shù)的模式和效果，保證了操作治療更加充分有效，提高針刀治療的臨床療效[10]。 神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)是使用針刀、針灸針、穿刺針、超神波、激光、脈沖電磁等針具或其他操作工具實(shí)現(xiàn)機(jī)械物理刺激神經(jīng)鞘膜，從而使得神經(jīng)主動(dòng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，通過外周神經(jīng)通路敏化，興奮中樞重塑和局部突觸再構(gòu)來達(dá)到治療疾病的目的，一方面，可以刺激病灶局部分泌相關(guān)因子， 促進(jìn)病灶區(qū)的血液循環(huán)，帶走炎癥因子， 實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)針灸或針刀的治療作用；另一方面，可以通過機(jī)械安全微創(chuàng)的神經(jīng)精準(zhǔn)刺激，使神經(jīng)產(chǎn)生的“逃避或敏化”反應(yīng)，恢復(fù)神經(jīng)的正?；盍11]。以針刀面神經(jīng)干神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)治療頑固性面癱為例，進(jìn)入后遺癥期的面神經(jīng)雖然水腫的沒有急性期嚴(yán)重，但面神經(jīng)內(nèi)壓仍高于正常值，且此時(shí)的面神經(jīng)活力較差。通過針刀調(diào)節(jié)，刺激面神經(jīng)的活性，促進(jìn)乳突附近的炎癥吸收，減低面神經(jīng)內(nèi)壓，逐漸恢復(fù)面神經(jīng)的正常功能。對(duì)于針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)的不良反應(yīng)或神經(jīng)損傷等， 在超聲可視化下則實(shí)現(xiàn)該技術(shù)操作的安全性，有效保障和記錄整個(gè)操作過程，保證了安全性的同時(shí)還可提供重要的操作資料。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近年來新興的一種無痛、無創(chuàng)、無不良反應(yīng)的綠色療法，主要是通過電磁無衰減透過顱骨，起到刺激腦神經(jīng)的作用。 現(xiàn)在臨床應(yīng)用并不局限于刺激腦部，也用于刺激外周的神經(jīng)和肌肉，常需要反復(fù)誘發(fā)反射探索靶點(diǎn)，重復(fù)性和精準(zhǔn)性仍有欠缺[12]。 該研究操作方案通過早期針刀機(jī)械刺激后，結(jié)合超聲體表定位的標(biāo)記，再給予補(bǔ)充磁刺激加強(qiáng)物理刺激效應(yīng)，并采用外周面神經(jīng)和中樞面部運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激相結(jié)合的方式[13]，臨床效果顯著。 rTMS 治療難治性面癱具體操作方案圍繞超聲下探查的面神經(jīng)體表投影線進(jìn)行，首先刺激頸項(xiàng)部、喉部的肌肉，達(dá)到松解和活化面部周邊的肌肉；然后根據(jù)超聲標(biāo)記線繼續(xù)松解面神經(jīng)在面部的分支，主要松解顳支、顴支、頰支、下頜緣支，刺激面部肌肉的收縮及促進(jìn)受損面神經(jīng)的功能恢復(fù)；最后刺激腦部的皮質(zhì)面部運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)，從中樞系統(tǒng)的層面調(diào)節(jié)面神經(jīng)的功能[10]。 按照上述操作方法，反復(fù)循環(huán)刺激，治療5 個(gè)循環(huán)/次。病例2 是周圍性面神經(jīng)癱瘓病程一年多的患兒，常規(guī)的藥物、針灸治療無效，通過可視化針刀神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)侵入性刺激和可視化磁刺激非侵入性精準(zhǔn)干預(yù)，起效迅速，治療效果滿意，癥狀基本消失。

綜上所述，通過侵入和非侵入性物理機(jī)械刺激方法干預(yù)神經(jīng)靶區(qū)，對(duì)臨床難治性疾病尤其是癱瘓類疾病具有較好的療效，該研究中通過神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)靶點(diǎn)區(qū)域， 達(dá)到調(diào)節(jié)和治療局部病變的目的。 難治性面神經(jīng)炎患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的后遺癥，且常規(guī)針灸和藥物治療無效，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)可有效改善和提高臨床療效，其具體作用機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。