王勇

山東省新泰市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東新泰 271200

近年來，在多因素的聯(lián)合作用下，甲狀腺癌已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見、高發(fā)性腫瘤（惡性），但隨著人們健康意識的明顯增強(qiáng)，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)（無典型）借助高分辨率的超聲可被及時發(fā)現(xiàn)并檢出，從而為臨床后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。 在諸多因素的聯(lián)合作用下，女性發(fā)病率明顯比男性高[1]。 臨床研究顯示，約有5%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者會演變成為甲狀腺癌，而甲狀腺癌有乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌4 種病理類型。 目前臨床治療甲狀腺癌， 手術(shù)仍是首要方法， 但開放手術(shù)造成的瘢痕較重， 極易影響頸部美觀；隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，腔鏡手術(shù)逐漸被臨床用于甲狀腺癌的治療中[2]。 為進(jìn)一步對比對甲狀腺癌實施開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)治療的臨床價值，特將該院 2018 年 3 月—2020 年 1 月期間該院收治的 114例甲狀腺癌患者納入研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究借助回顧性方式展開，研究對象為該院收治的114 例甲狀腺癌患者，遵從“平衡序貫法”分組。兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前檢查示頸部淋巴結(jié)無腫大；②美容需求強(qiáng)烈；③腫瘤最大直徑不足2 cm；④多病灶腫瘤；⑤胸骨柄、鎖骨無畸形；⑥頸部無手術(shù)史者；⑦術(shù)中證實腫瘤并未對包膜進(jìn)行侵及。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①心肝腎腦等重要臟器功能不全者；②消化系統(tǒng)功能異常者；③出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀者；④合并存在血液疾病者；⑤臨床資料不完整者[3]。

1.2 方法

對照組行開放手術(shù)：仰臥位，肩部墊高，枕部墊頭圈，輕度伸位確保頸部充分暴露，在身體兩側(cè)固定雙上肢，全麻插管麻醉；沿頸部皮紋做弧形切口（長4~6 cm），向上游離皮瓣直至甲狀軟骨，向下游離至胸鎖關(guān)節(jié)。沿頸白線切開頸前筋膜，確保甲狀腺顯露，常規(guī)探查后將納米碳進(jìn)行注射，顯影后小拉鉤拉開兩側(cè)頸前肌肌束， 組織鉗提起甲狀腺并與頸前肌群分離，促使甲狀腺外側(cè)、中靜脈等組織顯露，超聲刀切割。甲狀腺峽部用超聲刀離斷，尋找甲狀腺下極動靜脈，游離，在喉返神經(jīng)表面置干紗條帶，甲狀腺懸韌帶等組織充分暴露，用超聲刀離斷甲狀腺懸韌。 借助快速病理結(jié)果決定手術(shù)方式。 操作完成后用無菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，止血，置引流管，縫合。

觀察組行腔鏡手術(shù)：沿雙側(cè)乳暈處作切口（各0.5 cm）后置入0.5 cm 的trocar， 作1 cm 切口在胸骨前正中偏右，用注射器（50 mL）將膨脹液（腎上腺素+生理鹽水）注入切口內(nèi)，用無損傷剝離棒進(jìn)入切口皮下層，鈍性分離后建皮下隧道和手術(shù)空間，擠出膨脹液后置入Trocar 和腔鏡，注入CO2氣體后借助超聲刀逐層切開頸白線、甲狀腺假被膜，確保整個甲狀腺充分暴露；腫瘤完整切除，清掃頸部淋巴結(jié)，在患側(cè)鎖骨上作小切口（1 cm），腔鏡顯示器輔助下建操作視野，超聲刀逐層分離皮下組織，頸內(nèi)靜脈暴露，保護(hù)迷走神經(jīng)，分別清掃Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)、脂肪，術(shù)野常規(guī)沖洗，止血，引流，可吸收線縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)情況：主要從切口長度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個數(shù)幾方面進(jìn)行對比。

不同時段疼痛情況：借助視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛情況，分值0~10 分，其中0 分記錄無痛；疼痛輕度記錄1~3 分；疼痛中度記錄4~6 分；疼痛重度記錄 7~9 分；疼痛劇烈則為 10 分[4]。

并發(fā)癥：主要從出血、永久性聲音嘶啞、食氣管損傷、低鈣血癥幾方面進(jìn)行對比。

生活質(zhì)量：用生活質(zhì)量（SF-36）問卷評價（分值0~100 分），評分高，生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

經(jīng)手術(shù)治療后，除手術(shù)耗時較長之外，觀察組患者切口長度較短，出血量和引流量較少，住院時間較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 切口長度（cm） 手術(shù)耗時（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 住院時間（d） 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)觀察組（n=58）對照組（n=56）t 值P 值2.23±1.23 6.56±1.66 15.862＜0.05 120.23±26.56 100.23±20.23 4.511＜0.05 27.20±8.56 38.59±6.56 7.954＜0.05 45.23±10.23 55.23±15.66 4.050＜0.05 4.12±1.23 5.56±2.10 4.486＜0.05 7.52±2.23 5.23±1.12 6.890＜0.05

2.2 兩組不同時段疼痛情況比較

經(jīng)手術(shù)治療后觀察組患者不同時段疼痛評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者不同時段疼痛情況比較[（）,分]

表2 兩組患者不同時段疼痛情況比較[（）,分]

組別 治療1 d 治療2 d 治療3 d觀察組（n=58）對照組（n=56）t 值P 值6.53±0.84 7.52±0.80 6.440＜0.05 3.52±0.43 5.14±0.71 14.794＜0.05 2.12±0.32 3.54±0.58 16.259＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

經(jīng)手術(shù)治療后兩組均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，觀察組出血、食氣管損傷等發(fā)生率僅為5.1%，明顯較21.4%的對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

經(jīng)治療后觀察組患者軀體功能、活力、心理衛(wèi)生等生活質(zhì)量各指標(biāo)評分較對照組優(yōu)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況比較[（）,分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況比較[（）,分]

組別 軀體功能 活力 心理衛(wèi)生 軀體角色 社會功能 肌體疼痛 情緒角色 總體健康對照組（n=56）觀察組（n=58）t 值P 值79.75±1.15 85.45±2.36 16.480＜0.05 82.63±3.23 88.22±5.47 6.671＜0.05 88.74±0.17 90.27±1.52 7.618＜0.05 80.47±4.36 88.35±5.75 8.263＜0.05 83.32±3.45 87.10±5.44 4.446＜0.05 80.23±6.36 70.27±6.55 8.237＜0.05 75.43±1.42 85.42±5.14 14.251＜0.05 85.57±2.28 91.22±2.45 12.752＜0.05

3 討論

調(diào)查顯示， 甲狀腺癌在全身惡性腫瘤中占比約1%， 而外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療該病的重要和主要手段，經(jīng)手術(shù)治療后，患者治愈率高且病死率低。傳統(tǒng)開放手術(shù)、 腔鏡下甲狀腺手術(shù)是目前國內(nèi)采用的主要術(shù)式[5]。 其中傳統(tǒng)開放手術(shù)由 Kocher 創(chuàng)立，是所有甲狀腺術(shù)式的基礎(chǔ)，在治療手術(shù)過程中，可以充分暴露術(shù)野， 便于操作從而提升治療效果。 但不可否認(rèn)，傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，后期愈合后患者頸部會存在5~10 cm 的瘢痕，而部分患者頸前會有皮膚異樣、吞咽不適等不良反應(yīng)，從而對其術(shù)后生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，國內(nèi)諸多學(xué)者和外科醫(yī)生，將研究和探索方向逐漸轉(zhuǎn)至腔鏡手術(shù)，且研究效果較為顯著。經(jīng)臨床研究證實，腔鏡手術(shù)具備“方式靈活、操作空間大”等優(yōu)勢，術(shù)中借助超聲刀切割組織，可以很好地減輕對神經(jīng)、肌肉組織造成的損傷，因此手術(shù)釋放的炎性因子較少； 同時在腔鏡手術(shù)治療下，不會對患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，因此對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的影響較小。 而腔鏡手術(shù)的切口較為隱蔽，因此患者術(shù)后美觀度不會遭受直接影響，實現(xiàn)了真正的“頸部無瘢痕”[7]。

此研究結(jié)果顯示： 觀察組患者切口長度較短，出血量和引流量較少，住院時間較少(P＜0.05)。經(jīng)手術(shù)治療后觀察組患者不同時段疼痛評分較低，出血、食氣管損傷等發(fā)生率僅為5.1%， 明顯較21.4%的對照組低(P＜0.05)。所得結(jié)論與張海斌等[8]人研究結(jié)論基本一致，即為對比腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)、傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺癌的效果， 選擇2016 年2 月—2017 年6月該院86 例患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療的研究組， 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.33%，明顯比 18.6%的對照組低(P＜0.05）。 證實了對甲狀腺癌實施腔鏡手術(shù)治療的臨床價值。提示腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌，具有以下優(yōu)勢：①借助腔鏡器械可以幫助工作人員在最短時間準(zhǔn)確定位術(shù)區(qū)，從而開展一系列操作[9-11]；②腔鏡具備較高的清晰度，可以借助其來清楚檢查局部，便于徹底清理的同時有效減少患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；③對有美容需求的患者， 腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)操作， 不會對機(jī)體血管造成較大的損傷，因此患者術(shù)后美觀度較高[12]；④術(shù)前充分做好麻醉措施， 術(shù)中密切監(jiān)測患者血液動力學(xué)并保持其內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)， 可促使患者有效代償盡快完成[13]。

綜上所述，腔鏡手術(shù)作為現(xiàn)階段治療甲狀腺癌的新型技術(shù)，具備出血少、住院短、疼痛輕等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為外科治療甲狀腺癌的重要手術(shù)方式，效果顯著且應(yīng)用價值較高，值得臨床推廣并借鑒。