張成彬

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 471099

冠心病患者PCI術(shù)易忽視后續(xù)的藥物應(yīng)用、生活方式改變、鍛煉等預(yù)防措施〔1〕，導(dǎo)致患者術(shù)后狹窄率高〔2〕、服藥依從性低〔3〕、再入院率高和生活質(zhì)量低下〔4〕。PCI術(shù)后患者二級(jí)預(yù)防需求日益強(qiáng)烈〔5〕，因此急需冠心病患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防管理方式的探索與研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年1月于鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科診斷為冠心病并初接受PCI術(shù)治療的冠心病患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次接受PCI術(shù)且手術(shù)成功者；②年齡<75歲，思維正常，能清楚回答問題；③有穩(wěn)定的聯(lián)系方式；④自愿接受本調(diào)查。 本研究采用便利抽樣法，納入患者100例，應(yīng)用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將其分為強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防管理組50例(強(qiáng)化管理組)和對(duì)照組50例(常規(guī)管理組)。本次研究共收集97例有效統(tǒng)計(jì)資料，脫落原因?yàn)榛颊甙嵬獾?、失去?lián)絡(luò)、拒絕配合。其中，強(qiáng)化管理組49例，常規(guī)管理組48例。兩組患者的基本資料統(tǒng)計(jì)及比較結(jié)果見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預(yù)內(nèi)容 常規(guī)組接受常規(guī)管理，強(qiáng)化管理組出院時(shí)發(fā)放二級(jí)預(yù)防管理手冊(cè)，就7個(gè)二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目向患者做出解釋說明，每月最后一個(gè)周五下午進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)，手機(jī)24 h開通，患者如有疑問可在短時(shí)間內(nèi)得到回復(fù)。①運(yùn)動(dòng)管理：從3次/w、30 min/次開始，逐漸增加至5次/w、60 min/次，如快走、慢跑、騎自行車、健美操等；②休息管理：午休0.5～1 h，但不應(yīng)休息過度，以免造成夜間入睡困難，運(yùn)動(dòng)后適當(dāng)休息，對(duì)于心功能不全者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)充分休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜催眠藥；③飲食管理：攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，增加鉀、鈣的攝入，每天攝入大量蔬菜水果獲得鉀鹽，多吃粗纖維食物，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)(如蛋類、大豆蛋白等)，主食多樣化，減少糖類及脂類的攝入，控制熱量，避免暴飲暴食，少量多餐，限制飲酒，保持大便通暢；④情緒管理：鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，多與他人愉快交流；⑤體重管理：囑患者每周同一時(shí)間、用同一體重儀測(cè)量體重2次以上，檢測(cè)體重變化；⑥戒煙管理：與患者及其家屬共同制定并完成戒煙計(jì)劃，增加患者戒煙的信心，鼓勵(lì)患者每天少抽半根；⑦藥物管理：必要時(shí)要患者設(shè)置鬧鐘提醒，對(duì)患者每日是否遵醫(yī)囑服藥起到督促作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的生理、心理和經(jīng)濟(jì)問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。

1.2.2評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn) 自制冠心病患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防管理項(xiàng)目調(diào)查表，于患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行發(fā)放與回收，調(diào)查患者二級(jí)預(yù)防管理狀況。該調(diào)查表共分為7個(gè)維度，42個(gè)條目，包括：運(yùn)動(dòng)管理(1～6)、休息管理(7～11)、飲食管理(12～18)、藥物管理(19～26)、體重管理(27～31)、戒煙管理(32～36)、情緒管理(37～42)。各條目采用逐級(jí)評(píng)分法，按照“從不”、“偶爾”、“經(jīng)常”、“是”不同程度分別賦值1分、2分、3分、4分，總分168分，得分越高，表明各項(xiàng)目的管理水平越好。預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查顯示，該調(diào)查表的Cronbach α系數(shù)為0.926，專家評(píng)定內(nèi)容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)為0.895，具有優(yōu)良的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者管理3個(gè)月后，實(shí)強(qiáng)化管理組二級(jí)預(yù)防各管理項(xiàng)目的得分均顯著高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.1 二級(jí)預(yù)防管理第1個(gè)月組間二級(jí)預(yù)防管理項(xiàng)目得分比較

強(qiáng)化管理組患者與常規(guī)管理組患者管理1個(gè)月后在運(yùn)動(dòng)管理、休息管理、飲食管理、藥物管理、情緒管理維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在體重管理、戒煙管理維度的得分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 二級(jí)預(yù)防管理第1個(gè)月項(xiàng)目各維度得分比較(分，

2.2 二級(jí)預(yù)防管理第3個(gè)月組間二級(jí)預(yù)防管理項(xiàng)目得分比較

強(qiáng)化管理組與常規(guī)管理組二級(jí)預(yù)防管理3個(gè)月時(shí)各管理項(xiàng)目的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。就強(qiáng)化管理組而言，經(jīng)過PCI術(shù)后3個(gè)月的強(qiáng)化管理，患者各項(xiàng)目得分均處于較高水平。其中，藥物管理評(píng)分達(dá)到了95.31%，運(yùn)動(dòng)管理得分提高到了92.75%，飲食管理評(píng)分為90.65%。見表3。

2.3 強(qiáng)化管理組二級(jí)預(yù)防管理項(xiàng)目得分前后比較

強(qiáng)化管理組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月各強(qiáng)化管理項(xiàng)目得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在各強(qiáng)化管理項(xiàng)目中，運(yùn)動(dòng)管理的得分增幅最大，達(dá)到了22.25%，患者的運(yùn)動(dòng)狀況顯著提高，多數(shù)患者能夠有計(jì)劃的實(shí)施有效運(yùn)動(dòng)；其次為戒煙管理，增幅達(dá)到19.30%，患者的戒煙行為得到有效改善；再次為體重管理，經(jīng)過綜合體重綜合干預(yù)，運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣的改善，患者體重得分均增幅均達(dá)到16.60%以上，前后差異顯著。見表4。

表2、表3和表4還顯示，強(qiáng)化管理組第1個(gè)月運(yùn)動(dòng)管理得分為70.50%，第3個(gè)月運(yùn)動(dòng)管理得分為92.75%，提高了22.25%，躍居第一位，而常規(guī)管理組第1個(gè)月運(yùn)動(dòng)管理得分為58.65%，第3個(gè)月運(yùn)動(dòng)管理得分為60.75%，提高了2.10%。強(qiáng)化管理組第1個(gè)月休息管理得分為72.67%、第3個(gè)月休息管理得分為86.40%，提高了13.73%；常規(guī)管理組第1個(gè)月休息管理得分為69.50%、第3個(gè)月飲食管理得分為72.45%，提高了2.95%。強(qiáng)化管理組第1個(gè)月飲食管理得分為78.36%、第3個(gè)月飲食管理得分為90.65%，提高了12.29%；常規(guī)管理組第1個(gè)月飲食管理得分為58.65%、第3個(gè)月飲食管理得分為60.75%，提高了2.10%。強(qiáng)化管理組第1個(gè)月體重管理得分為69.60%、第3個(gè)月體重管理得分為86.20%，提高了16.60%；常規(guī)管理組第1個(gè)月體重管理得分為66.20%，第3個(gè)月體重管理得分為69.20%，提高了3.00%。強(qiáng)化管理組第1個(gè)月戒煙管理得分為69.65%、第3個(gè)月戒煙管理得分為88.95%，提高了19.30%；而常規(guī)管理組第1個(gè)月戒煙管理得分為55.83%、第3個(gè)月戒煙管理得分為63.45%，提高了7.62%。通過強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防管理，強(qiáng)化管理組第1個(gè)月情緒管理得分為74.54%、第3個(gè)月情緒管理得分為86.05%，提高了11.51%；而常規(guī)管理組第1個(gè)月情緒管理得分為65.66%、第3個(gè)月情緒管理得分為66.85%，提高了1.19%。

表3 二級(jí)預(yù)防管理第3個(gè)月組間項(xiàng)目各維度得分比較(分，

表4 試驗(yàn)組二級(jí)預(yù)防管理項(xiàng)目得分前后比較(分，

3 討論

冠心病患者PCI二級(jí)預(yù)防管理1個(gè)月時(shí)，兩組總得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，運(yùn)動(dòng)管理、休息管理、飲食管理、藥物管理、情緒管理維度的得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在體重管理、戒煙管理維度的得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于試驗(yàn)組采取了一系列措施，使得患者術(shù)后能夠在研究者的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防管理，取得了一些顯著性的效果。由表中各管理項(xiàng)目的排序及其得分差異性可知，基于冠心病患者PCI術(shù)后早期對(duì)自身疾病的關(guān)注強(qiáng)度，加上對(duì)患者藥物的管理，藥物管理得分達(dá)到76.43%，居第一位，飲食管理得分為75.25%，居第二位，這兩項(xiàng)與常規(guī)組相比，得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但排序相同，可見PCI術(shù)后患者對(duì)藥物和飲食的關(guān)注度較高。由于試驗(yàn)組注重對(duì)患者術(shù)后心理情緒的疏導(dǎo)和休息狀態(tài)的關(guān)注，與常規(guī)組相比得分和排序均有提升。運(yùn)動(dòng)管理效果顯著，得分為69.62%，仍有進(jìn)一步提升的可能。體重管理和戒煙管理，是二級(jí)預(yù)防管理的難點(diǎn)，患者因減肥、戒煙意愿不夠強(qiáng)烈出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象，易于再次沾染不良生活習(xí)慣，應(yīng)加大管理力度，持續(xù)跟進(jìn)監(jiān)督。試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后個(gè)1個(gè)月各管理項(xiàng)目得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總得分提高了10.22%。在各管理項(xiàng)目中，運(yùn)動(dòng)管理的得分增幅最大，達(dá)到了22.00%，患者的運(yùn)動(dòng)狀況顯著提高，多數(shù)患者能夠有計(jì)劃的實(shí)施有效運(yùn)動(dòng)；其次為戒煙管理，增幅達(dá)到11.70%，患者的戒煙行為得到有效改善。經(jīng)過干預(yù)，患者生活方式得到改善，其他條目得分均有所增加，前后差異顯著。

在運(yùn)動(dòng)管理中最關(guān)鍵的是運(yùn)動(dòng)處方制定，尤其是個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)可增加血流，改善血管內(nèi)皮功能，擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，增加血管彈性，從而改善心臟功能，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的病變進(jìn)展，可有效促進(jìn)患者的恢復(fù)〔6〕。本研究通過讓患者堅(jiān)持每周3～5次、每次30～60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車、健美操等，并通過短信、電話回訪、家屬督促等手段動(dòng)態(tài)關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)情況，能夠?qū)颊弋a(chǎn)生積極影響。陳培錦等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)的干預(yù)可以有效改善患者的超重狀態(tài)。任斌等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的心肺功能起到積極作用，可提高患者的生活質(zhì)量，但運(yùn)動(dòng)的同時(shí)患者也要進(jìn)行合理的休息，勞逸結(jié)合，可促進(jìn)疾病的康復(fù)。研究顯示，失眠也可引發(fā)患者抑郁，出現(xiàn)一系列精神癥狀，影響患者的日常生活，因此，我們應(yīng)及時(shí)給予管理，引起早期重視〔9〕。本研究借助家屬協(xié)助患者形成規(guī)律的休息活動(dòng)節(jié)奏，運(yùn)動(dòng)時(shí)合理安排休息，創(chuàng)造環(huán)境等手段促使患者休息。合理飲食可預(yù)防和治療心血管疾病，可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。本研究根據(jù)患者病情及并發(fā)癥，合理制定飲食計(jì)劃單，如高血壓飲食、糖尿病飲食、高血脂飲食、減肥飲食等，促使患者能夠完成飲食計(jì)劃，形成良好的飲食習(xí)慣，效果顯著。

肥胖是冠心病患者PIC術(shù)后的危險(xiǎn)因素，二級(jí)預(yù)防充分肯定了體重管理的作用，本研究通過飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、改變不良飲食習(xí)慣等把運(yùn)動(dòng)和飲食結(jié)合起來，取得了顯著效果，冠心病患者PCI術(shù)后吸煙可提高血液高凝、升高血壓、加快心率、增加外周血管阻力等，易促使急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生〔11〕。

本研究通過宣教、隨訪、集體交流等手段不斷強(qiáng)化吸煙患者的戒煙意志及不吸煙患者的風(fēng)險(xiǎn)危害意識(shí)，并與患者及其家屬共同制定并逐步實(shí)施戒煙計(jì)劃，顯示戒煙管理達(dá)到預(yù)期效果。不良情緒可使患者活動(dòng)減少，導(dǎo)致不健康的生活方式，可誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作和心肌缺血，影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后〔12〕。長(zhǎng)期處于抑郁等不良情緒的環(huán)境中，可興奮HPA軸，分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇，從而引起糖、脂代謝紊亂，誘發(fā)肥胖〔13〕。本研究取得家屬的配合，調(diào)節(jié)患者情緒，并疏導(dǎo)患者不良情緒，做好情緒管理，改善其身體和心理狀況，促使患者保持有良好的情緒狀態(tài)，促進(jìn)更加健康的生活方式。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后的多種危險(xiǎn)因素互相聯(lián)系和作用，而二級(jí)預(yù)防就是要減少危險(xiǎn)因素，減緩或阻止疾病的發(fā)展〔14〕，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識(shí)到二級(jí)預(yù)防管理的重要性〔15〕，尤其是護(hù)理人員更應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，動(dòng)態(tài)管理，爭(zhēng)取多方配合，制訂出針對(duì)性強(qiáng)、操作性佳、科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，并不斷調(diào)整，力求護(hù)理計(jì)劃得到最大程度的實(shí)現(xiàn)，對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行科學(xué)的二級(jí)預(yù)防管理〔16〕，提高患者的長(zhǎng)期預(yù)防意識(shí)及自我管理能力，更好地適應(yīng)社會(huì)生活。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突