董黎 李君

鹽城市第一人民醫(yī)院(南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院)消化科 224000

急性胰腺炎是消化科常見的急癥之一，主要是在多種病因影響下患者體內(nèi)胰酶在胰腺體內(nèi)被激活后導(dǎo)致胰腺組織發(fā)生自身消化進(jìn)而導(dǎo)致水腫、出血壞死等炎癥反應(yīng)〔1〕。急性胰腺炎在臨床中根據(jù)病情嚴(yán)重情況可分為輕癥和重癥。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染和腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)還會伴有休克、電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)?dǎo)致多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命〔2-3〕。重癥胰腺炎患者除了積極有效的治療外，還需要配合有效的護(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后，促進(jìn)其盡快恢復(fù)。護(hù)理協(xié)作模式是指多學(xué)科多方協(xié)作的一種護(hù)理模式，該模式以患者和護(hù)士為基礎(chǔ)，充分結(jié)合了醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理師和家屬等為患者提供全面精細(xì)的護(hù)理〔4-5〕。本研究應(yīng)用護(hù)理協(xié)作模式對我院收治的重癥胰腺炎患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，旨在探討其對患者免疫功能、自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2016年1月至2019年6月收治的重癥胰腺炎患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照張圣道等提出的《重癥急性胰腺炎診治指南》〔6〕，結(jié)合患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診為重癥胰腺炎；②發(fā)病到就診時(shí)間≤24h；③年齡≤60歲；④心、腦、肝、腎功能基本正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①合并膽道梗阻；②合并其他嚴(yán)重疾??；③妊娠期或哺乳期女性；④入院前存在嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙和視聽障礙；⑤無家屬陪同者；⑥涉醫(yī)療糾紛者。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 按照常規(guī)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括加強(qiáng)病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和疾病教育，所有護(hù)理工作都由護(hù)士遵照醫(yī)生醫(yī)囑對患者直接進(jìn)行實(shí)施。

1.2.2試驗(yàn)組 按照護(hù)理協(xié)作模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，協(xié)作方包括醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理師、護(hù)士、患者和家屬，具體實(shí)施方法：①病情護(hù)理協(xié)作：病情護(hù)理由醫(yī)師、護(hù)士、家屬和患者協(xié)作完成。護(hù)士與醫(yī)師加強(qiáng)溝通，充分了解患者病情變化和治療變化，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)生反饋患者異常問題，向患者和家屬講解重癥胰腺炎需要進(jìn)行治療和監(jiān)護(hù)，可能會出現(xiàn)不良進(jìn)展，提高患者和家屬對于病情現(xiàn)狀和可能進(jìn)展的認(rèn)知，讓患者和家屬有充分的應(yīng)對準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者和家屬加強(qiáng)疾病的自我監(jiān)測和護(hù)理，并及時(shí)報(bào)告異常情況，以便及時(shí)進(jìn)行處理。②心理護(hù)理協(xié)作:心理護(hù)理由護(hù)士、心理師和患者家屬協(xié)作完成。護(hù)士先向院內(nèi)或科室內(nèi)心理治療師請教一些有效的護(hù)患溝通技巧和重癥胰腺炎患者常見心理問題應(yīng)對方法，然后針對不同患者出現(xiàn)的不同負(fù)面心理進(jìn)行針對性干預(yù)，首先面對患者應(yīng)熱情耐心，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)心情，釋放不良情緒，幫助患者調(diào)節(jié)心態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)家屬多陪伴患者，發(fā)揮親情作用給予患者情感支持，避免對患者造成不良刺激的言行，多與患者分享生活趣事，滿足患者合理需求，給予患者正確的疾病信念引導(dǎo)。③營養(yǎng)護(hù)理協(xié)作:營養(yǎng)護(hù)理由醫(yī)師、護(hù)士和營養(yǎng)師協(xié)作完成。急性重癥胰腺炎早期需要進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)，積極補(bǔ)充電解質(zhì)；若患者沒有腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，將飲食方式過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，以改善患者腸道黏膜的屏障，避免腸內(nèi)細(xì)菌移位引發(fā)感染。由醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師共同成立協(xié)作小組對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，根據(jù)患者的身高、體重、機(jī)體營養(yǎng)狀況以及病情現(xiàn)狀，計(jì)算好每日需要攝取的熱量，鼻飼營養(yǎng)液是選用低脂、少渣、短肽蛋白的營養(yǎng)劑，為提高患者的舒適度，營養(yǎng)劑應(yīng)該預(yù)先加溫，以減少對患者消化道刺激，避免引發(fā)胃腸反應(yīng)。④飲食護(hù)理協(xié)作:飲食護(hù)理由護(hù)士、營養(yǎng)師、家屬和患者協(xié)作完成。待患者胃腸減壓結(jié)束，肛門排氣和腸鳴音恢復(fù)，病情基本穩(wěn)定后，可有少量低脂、低糖飲食逐漸過渡到正常飲食，此時(shí)飲食計(jì)劃應(yīng)由護(hù)士充分詢問患者飲食喜好后，了解清楚患者的不良飲食喜好，然后與家屬和患者共同制定改正計(jì)劃，為防止病情反復(fù)，指導(dǎo)患者飲食應(yīng)該避免油膩，避免暴飲暴食，避免高脂、高蛋白和產(chǎn)氣多的食物，適當(dāng)限制甜食和煎炸食物的攝入，多食用粗糧，向患者和家屬發(fā)放科室內(nèi)制作的飲食手冊，以便患者和家屬及時(shí)查看掌握飲食自護(hù)方式。向患者講解不良飲食習(xí)慣對本病的嚴(yán)重危害，提高患者對飲食的重視。⑤生活指導(dǎo)協(xié)助:生活指導(dǎo)協(xié)作由護(hù)士、家屬和患者協(xié)作完成。向患者講解煙酒對本病的危害，護(hù)士和患者與家屬共同制定戒煙戒酒計(jì)劃，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對患者的勸誡、監(jiān)督和鼓勵(lì)，逐漸形成規(guī)律、健康的生活習(xí)慣，防止疾病復(fù)發(fā)。出院前告知患者出現(xiàn)腹痛腹脹時(shí)及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)

①免疫功能:入院時(shí)和出院前檢測患者免疫功能指標(biāo)IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。②自護(hù)能力:選用Yamashita編制的自我護(hù)理能測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)〔8〕于入院時(shí)和出院前評估患者自我效能。該量表含4個(gè)方面，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平，共含43個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分，得分越高，提示自我效能越高。③生活質(zhì)量:應(yīng)用生活質(zhì)量核心問卷(Quality of Life Questionnaire,QLQ-C30)〔9〕于入院時(shí)和出院前評估患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能和認(rèn)知功能5個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)維度100分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能

入院時(shí)兩組患者免疫功能各指標(biāo)比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院前試驗(yàn)組患者免疫功能指標(biāo)均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)

2.2 兩組患者自護(hù)能力評分

入院時(shí)兩組患者自護(hù)能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院前試驗(yàn)組患者自護(hù)能力評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自護(hù)能力評分

2.3 兩組患者生活質(zhì)量

入院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量評分比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

急性胰腺炎作為消化科常見的急癥之一，膽道疾病是我國最常見的病因，其次酗酒和大量的暴飲暴食也是該病誘發(fā)的主要原因，該病一旦發(fā)生，病情急且變化快，且有部分患者會發(fā)展成為重癥急性胰腺炎，導(dǎo)致胰腺壞死〔10〕。重癥胰腺炎癥狀嚴(yán)重，患者難以準(zhǔn)確表達(dá)癥狀，且不少患者會存在不良心理，因此臨床中應(yīng)改進(jìn)護(hù)理干預(yù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。護(hù)理協(xié)作模式倡導(dǎo)運(yùn)用多學(xué)科，聯(lián)系多方對患者進(jìn)行全面護(hù)理，該模式近年來在臨床中應(yīng)用效果顯著。尹萍〔11-12〕等研究指出，通過多學(xué)科多方位為患者提供護(hù)理，更有利于提高患者的舒適度、認(rèn)知度，可有效減少并發(fā)癥，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。本研究運(yùn)用護(hù)理協(xié)作模式對我院近期收治的重癥胰腺炎患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)也取得了顯著的效果。

3.1 護(hù)理協(xié)作模式對患者免疫功能的影響

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后試驗(yàn)組患者出院前的免疫功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，表明護(hù)理協(xié)作模式更有利于促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。王輝〔13〕等研究指出，不同時(shí)機(jī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者免疫功能的影響不同。本研究通過將醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師共同組建成營養(yǎng)管理小組，多方協(xié)作，在充分評估患者的基礎(chǔ)上，聯(lián)系營養(yǎng)師盡早為患者提供方案完善的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從而減少了感染概率的發(fā)生，促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。

3.2 護(hù)理協(xié)作模式對患者自護(hù)能力的影響

重癥胰腺炎的發(fā)生發(fā)展與患者不良生活密切相關(guān)，因此除有效的治療外，還應(yīng)通過提高患者的自護(hù)能力來促進(jìn)其盡快恢復(fù)，避免再次復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后試驗(yàn)組患者出院前的自護(hù)能力明顯高于對照組。這主要是由于本研究積極聯(lián)系了心理師和家屬改善了患者的心理，并給予患者充分的心理支持和疾病指導(dǎo)，糾正患者的錯(cuò)誤觀念，促進(jìn)患者提高自護(hù)意識，并幫助患者建立其健康的疾病自我管理方法，促進(jìn)患者疾病自護(hù)能力的提高。袁平〔14〕等研究指出，通過對重癥胰腺炎患者進(jìn)行?？茀f(xié)作護(hù)理，比常規(guī)干預(yù)方式更有利提高患者的疾病認(rèn)知度和管理能力，進(jìn)而改善其預(yù)后，這一結(jié)果與本文基本一致。

3.3 護(hù)理協(xié)作模式對患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后試驗(yàn)組患者出院前的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組?？紤]主要是因?yàn)橥ㄟ^護(hù)理協(xié)作的方式一方面改善了患者的心理狀態(tài)，一方面促進(jìn)了患者病情的盡快恢復(fù)，除此之外還為患者提供了正確的飲食、生活質(zhì)量并幫助患者建立健康的生活方式，進(jìn)而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。何許〔15〕等研究指出，重癥胰腺炎患者大多會存在嚴(yán)重的心理應(yīng)激狀態(tài)，通過對患者進(jìn)行全面的護(hù)理，可有效改善其生活質(zhì)量，這一結(jié)論在本研究中也得到證實(shí)。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相比，護(hù)理協(xié)作模式更有利于改善重癥胰腺炎患者的免疫功能，提高其疾病自護(hù)能力，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升，該模式值得在臨床中應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突