劉敬釵 孟燕沙 陳玲玲

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 455000

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。結(jié)直腸癌根治術(shù)及術(shù)后配合放化療為主的綜合治療措施是目前治療結(jié)直腸癌的主要方案。術(shù)后感染是結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，相關(guān)調(diào)查顯示，超過15%的結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)不同程度的感染〔1〕。術(shù)后感染可影響患者術(shù)后放化療方案的進(jìn)行，甚至增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險評分篩查簡表(NRS2002評分)是評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，可定量評價患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險〔2〕。有研究應(yīng)用NRS2002評分作為晚期惡性腫瘤手術(shù)患者營養(yǎng)篩查工具，證實NRS2002≥3分的患者的手術(shù)效果和預(yù)后較差〔3〕。本文擬探討術(shù)前不同營養(yǎng)狀態(tài)對結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者感染風(fēng)險的影響，為臨床術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估和干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年6月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌并接受結(jié)直腸癌根治術(shù)患者145例為研究對象。根據(jù)NRS2002評分，將存在營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002評分≥3分)的62例患者分為營養(yǎng)風(fēng)險組，不存在營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002評分<3分)的83例患者分為非營養(yǎng)風(fēng)險組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《NCCN結(jié)直腸癌臨床實踐指南》〔5〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；②所有患者根據(jù)其臨床癥狀、體征，并結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、手術(shù)后病理、電子腸鏡、活組織病理診斷等輔助檢查結(jié)果，確定診斷為結(jié)直腸癌；③所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，同意接受結(jié)直腸癌根治術(shù)。本研究獲得所有患者的知情同意及醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)、發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及已經(jīng)接受手術(shù)、化療、放療等相關(guān)治療的患者，②合并其他惡性腫瘤、肝腎功能衰竭的患者，③已經(jīng)存在感染性疾病的患者，④合并自身免疫性疾病、服用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等免疫功能異常的患者，⑤術(shù)前接受腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持治療的患者，⑥不配合本研究干預(yù)措施、失隨訪的患者。營養(yǎng)風(fēng)險組男37例，女25例；年齡34～78歲，平均(57.09±6.37)歲；腫瘤細(xì)胞分化程度為高分化的有30例，中分化的有19例，低分化的有13例；TNM分期Ⅰ期的有12例，Ⅱ期的有36例，Ⅲ期的有14例；非營養(yǎng)風(fēng)險組男50例，女33例；年齡32～74歲，平均(56.01±6.52)歲；腫瘤細(xì)胞分化程度為高分化的有40例，中分化的有24例，低分化的有19例；TNM分期Ⅰ期的有16例，Ⅱ期的有52例，Ⅲ期的有15例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均在該院接受結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)均由該院同一手術(shù)團(tuán)隊完成。術(shù)后由專人負(fù)責(zé)調(diào)查兩組患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)后醫(yī)院感染(術(shù)口感染、腹腔感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染)、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、腹腔出血、腸梗阻、胃癱)、住院天數(shù)的情況。醫(yī)院感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕進(jìn)行診斷。兩組患者均采集外周靜脈血行相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、球蛋白、鐵蛋白、血紅蛋白、肌酐)的檢測。血紅蛋白采用血液分析儀進(jìn)行檢測，白蛋白、球蛋白、鐵蛋白、肌酐采用西門子AdVia2400型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。本研究所有檢測步驟和方法均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑的說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)；比較兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)；通過單因素回歸分析和多因素回歸分析總結(jié)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

營養(yǎng)風(fēng)險組的BMI為(21.62±2.47)kg/m2，血紅蛋白為(118.75±17.39)g/L、白蛋白為(29.75±5.29)g/L、球蛋白為(24.39±4.76)g/L、鐵蛋白為(43.62±12.51)μg/L、肌酐為(48.39±11.63)μmol/L，低于非營養(yǎng)風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者醫(yī)院感染情況比較

營養(yǎng)風(fēng)險組醫(yī)院感染的發(fā)生率為14.52%，高于非營養(yǎng)風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者醫(yī)院感染情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)比較

營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.06%，高于非營養(yǎng)風(fēng)險組；營養(yǎng)風(fēng)險組的住院天數(shù)為(22.03±5.17)d，長于非營養(yǎng)風(fēng)險組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)的比較

2.4 結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染的危險因素分析

結(jié)直腸癌根治術(shù)后醫(yī)院感染的單因素與多因素回歸分析顯示，白蛋白水平降低、NRS2002評分升高均是結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染的危險因素(均P<0.05)，見表4。

表4 結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染的危險因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率較高，多個地區(qū)的調(diào)查均證實，結(jié)直腸癌為發(fā)病率前三位的惡性腫瘤〔5-6〕。結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，且隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不斷降低，但是術(shù)后感染的防治效果仍不甚理想〔7〕。消化道中有多種微生物，一旦消化道內(nèi)的微生物移位至腹腔、呼吸道等其他部位，則相應(yīng)部位感染。同時，結(jié)直腸癌患者多存在不同程度的免疫功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可加重患者的免疫抑制，發(fā)生術(shù)后的感染風(fēng)險增加〔8〕。研究表明，結(jié)直腸癌組織可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致CD3+T細(xì)胞增殖受到抑制，影響患者的正常免疫功能〔9〕。結(jié)直腸癌患者既往多存在胃黏膜的慢性病變，影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險較高。相關(guān)調(diào)查顯示，大部分結(jié)直腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險〔10〕。同時，文獻(xiàn)報道，存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者3年腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率及3年病死率均顯著升高〔11〕。這說明結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險的改善有助于改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果說明，改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)是降低術(shù)后感染風(fēng)險的重要措施。此外，營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于非營養(yǎng)風(fēng)險組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。臨床報道，術(shù)前充分的營養(yǎng)支持治療可有效降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔12〕。術(shù)后感染發(fā)生率降低有利于縮短患者術(shù)后康復(fù)的時間，因此，非營養(yǎng)風(fēng)險組患者的住院天數(shù)顯著少于營養(yǎng)風(fēng)險組。

白蛋白是機(jī)體主要的蛋白質(zhì)，是維持正常的滲透壓和營養(yǎng)狀態(tài)的重要物質(zhì)。此外，白蛋白還有抗炎、抗氧化、促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)、改善免疫功能等作用〔13〕。在本研究中，營養(yǎng)風(fēng)險組的白蛋白水平顯著低于非營養(yǎng)風(fēng)險組，而白蛋白水平的降低可導(dǎo)致患者免疫功能的進(jìn)一步下降，增加患者術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。NRS2002通過年齡、疾病對機(jī)體代謝的影響、營養(yǎng)受損程度對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，可較為客觀地預(yù)測患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險。目前已經(jīng)有多項研究采用NRS2002作為評估患者營養(yǎng)狀態(tài)以及制定營養(yǎng)支持治療方案的依據(jù)，證實該標(biāo)準(zhǔn)具有良好的可操作性〔14-15〕。結(jié)直腸癌對患者的進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取影響明顯，相對于其他腫瘤，結(jié)直腸癌者出現(xiàn)營養(yǎng)受損的概率更高。在本研究中，營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)后感染的風(fēng)險顯著高于非營養(yǎng)風(fēng)險組，這主要與營養(yǎng)不良不僅對患者免疫功能有影響，還可導(dǎo)致術(shù)口愈合延遲，增加術(shù)后感染的風(fēng)險。因此，臨床應(yīng)當(dāng)重視結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的評估，及時采取針對性的干預(yù)措施糾正患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)，以降低患者的術(shù)后感染率，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可顯著影響結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前針對性提高患者白蛋白水平、降低NRS2002評分有助于降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突