陳鳳娟

合肥市第一人民醫(yī)院 230031

鎖骨骨折的好發(fā)年齡階段為兒童及青壯年，胸部上方直接受到力量較大的沖擊造成粉碎性骨折是較為常見(jiàn)的直接暴力，間接暴力則多為手、肘或肩部受到暴力沖擊而傳導(dǎo)至鎖骨，從而造成斜形或橫行骨折，較直接暴力多見(jiàn)〔1〕。針對(duì)開(kāi)放性骨折、復(fù)位后再移位等較為嚴(yán)重的情況，多采用切開(kāi)后復(fù)位的方法進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后患者多對(duì)累及上肢骨活動(dòng)避之不及，導(dǎo)致患者出現(xiàn)愈合不良及各種并發(fā)癥，如自行限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致肩周炎及肌肉萎縮等，相反，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?duì)骨折及肌力的恢復(fù)有較好的臨床意義〔2-4〕。本文擬探討適時(shí)功能鍛煉對(duì)鎖骨骨折患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于合肥市第一人民醫(yī)院就診的鎖骨骨折患者64例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為鎖骨骨折患者；②年齡<50歲；③符合內(nèi)固定手術(shù)治療指征；④配合研究及調(diào)查問(wèn)卷，意識(shí)清楚；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全者，②嚴(yán)重精神疾病或智力問(wèn)題者，③拒絕手術(shù)治療者。隨機(jī)將患者分為研究組及對(duì)照組各32例。研究組患者男18例，女14例；年齡32～47歲，平均(41.81±3.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.68±3.45)kg/m2；骨折部位：左側(cè)骨折9例，中部骨折15例，右側(cè)骨折8例；骨折類型：斜形19例、粉碎性骨折13例。對(duì)照組男17例，女15例；年齡29～46歲，平均(42.01±3.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.47±3.29)kg/m2；骨折部位：左側(cè)骨折8例，中部骨折15例，右側(cè)骨折9例；骨折類型：斜形20例、粉碎性骨折12例。兩組患者的基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受切開(kāi)后復(fù)位手術(shù)治療。1.2.1對(duì)照組 圍術(shù)期間予以對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，主要包括3個(gè)方面：①飲食護(hù)理：監(jiān)督患者術(shù)前禁食禁水做好麻醉準(zhǔn)備，術(shù)后1 d內(nèi)以流質(zhì)食物為主，也可進(jìn)食消化吸收快的稀飯、面湯等半流質(zhì)食物；1 w內(nèi)飲食亦不可以肥膩肉類為主，多食蔬果，口味清淡，保證食物纖維的攝入以促進(jìn)腸道通暢、預(yù)防便秘；1 w 后可適當(dāng)提高飲食營(yíng)養(yǎng)成分，添加大骨頭湯、魚(yú)湯、牛奶等食物以增加機(jī)體對(duì)鈣的吸收。②體位護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者固定手臂，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)鎖骨的影響；術(shù)后協(xié)助患者取掉枕頭擺好臥姿，頭偏一側(cè)，肩胛區(qū)后墊高，于患者胸前懸吊患側(cè)上肢使患者術(shù)后疼痛有所減輕，且于患側(cè)上肢下部墊高以使該側(cè)上臂平行于胸部，起到固定的作用。③心理護(hù)理：術(shù)前患者多對(duì)鎖骨骨折的認(rèn)知度不高，對(duì)骨折的懼怕及對(duì)手術(shù)的擔(dān)心常對(duì)患者的心態(tài)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)告知患者其自身病情的具體情況，講述內(nèi)固定手術(shù)治療方法的原理及效果，使患者以積極的心態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2.2研究組 研究組圍術(shù)期在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以適時(shí)功能鍛煉護(hù)理，向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后可適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，另列舉適時(shí)功能鍛煉的好處以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者術(shù)后順利恢復(fù)的概率。主要根據(jù)術(shù)后恢復(fù)分為3個(gè)階段：①術(shù)后前1 w：指導(dǎo)協(xié)助患者掌握肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及鐘擺運(yùn)動(dòng)的鍛煉方法與要點(diǎn)。根據(jù)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估結(jié)果判斷是否需要止痛，保持臥位，將患側(cè)上肢擺放至與肩平行的位置，屈肘使前臂與地面垂直，并上下來(lái)回緩慢活動(dòng)，充分鍛煉肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；指導(dǎo)患者由臥位先后轉(zhuǎn)為坐位和立位，使其適應(yīng)體位的轉(zhuǎn)變，并保持一段時(shí)間，如患者未出現(xiàn)不適則可依具體情況進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，如患者無(wú)法保持立位，則以坐位將患側(cè)上肢懸空擺動(dòng)，向各個(gè)方向做勻速伸展，控制力度，使肢體及關(guān)節(jié)保持輕松；如患者可保持立位，則稍稍彎腰使患側(cè)上肢能夠懸空，不貼附于身體旁側(cè)，同上進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后1～8 w：如患者肩部腫脹得到有效緩解，且術(shù)后恢復(fù)中未出現(xiàn)意外情況，則指導(dǎo)患者掌握爬墻運(yùn)動(dòng)的要領(lǐng)。患者取立位分別面向及側(cè)身依靠墻壁，身體與墻壁平行，抬起患側(cè)肢體與地面垂直，并借助墻壁保持爬行姿勢(shì)。③術(shù)后2～3個(gè)月：如患者骨折部位恢復(fù)良好，則指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，在簡(jiǎn)易鐘擺運(yùn)動(dòng)時(shí)在患側(cè)手中增加不同重量的啞鈴等物體，由輕至重逐步進(jìn)行階段性練習(xí)。以上功能鍛煉均堅(jiān)持8～10 min/次，5～6次/d。出院前叮囑患者定期回院隨訪觀察，另避免患肢及患肩負(fù)重過(guò)大。

1.3 觀察指標(biāo)

以Constant綜合評(píng)分表〔5〕及SF-36評(píng)分表〔5〕對(duì)兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的提升水平進(jìn)行評(píng)估及判斷。其中Constant評(píng)分表分為主客觀兩個(gè)方面的評(píng)分，主觀評(píng)分主要包括疼痛評(píng)分及日常生活活動(dòng)的評(píng)分，占總評(píng)分的35%，客觀評(píng)分主要包括主動(dòng)向4個(gè)方向活動(dòng)的角度范圍及肌力評(píng)分，占總評(píng)分的65%。評(píng)分<70分提示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況較差，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。SF-36評(píng)分表在社會(huì)功能、精神健康等8個(gè)方面對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)分最終得分=(實(shí)際得分-該方面可能的最低得分)/(該方面可能的最高得分-最低得分)×100%，分?jǐn)?shù)高低體現(xiàn)生活質(zhì)量好壞。另記錄對(duì)比兩組住院及愈合時(shí)間，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，其總占比即為并發(fā)癥發(fā)生率。在對(duì)以上量表進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)其信效度均>0.851，據(jù)支持本研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)速度對(duì)比

研究組住院時(shí)間愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)速度比較

2.2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組術(shù)后護(hù)理后Constant綜合評(píng)分為(93.64±2.44)分， 護(hù)理后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分為(92.43±2.72)分，兩者護(hù)理后均明顯較對(duì)照組及本組護(hù)理前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

鎖骨骨折后由于近、遠(yuǎn)折端受到不同肌肉的牽拉可導(dǎo)致鎖骨移位，骨折端移位后，在皮下淺表及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛，如移位較為嚴(yán)重，可合并或?qū)е轮車鞴偌敖M織如肺部、臂叢神經(jīng)等的損傷，因此，對(duì)患側(cè)上肢及鎖骨的及時(shí)固定可盡可能減少鎖骨骨折帶來(lái)的并發(fā)癥〔6〕。在鎖骨內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期間的常規(guī)護(hù)理可有效撫慰患者心理狀態(tài)，減少抵觸心理，通過(guò)指導(dǎo)患者各階段的正確飲食可為患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)做好營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，但對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的維持及恢復(fù)并無(wú)明顯作用〔7-9〕。

患者術(shù)后對(duì)切口的擔(dān)憂及術(shù)后疼痛帶來(lái)的心理刺激導(dǎo)致其抗拒肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，長(zhǎng)期使其保持術(shù)后固定狀態(tài)可導(dǎo)致患者鎖骨愈合畸形、肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。游淑貞等〔10〕在研究中將64例鎖骨骨折患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和適時(shí)功能鍛煉的研究組各32例，結(jié)果研究組護(hù)理后Constant綜合評(píng)分及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較護(hù)理前和護(hù)理后同期對(duì)照組顯著改善；適時(shí)功能鍛煉可促進(jìn)傷口處的愈合及消腫，大大降低關(guān)節(jié)處粘連的可能性。本研究通過(guò)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加對(duì)患者適時(shí)功能鍛煉的重要性普及，提高患者對(duì)術(shù)后鍛煉的重視程度及積極性，并按照患者術(shù)后時(shí)間順序?qū)ζ涔δ苠憻挼姆椒ㄟM(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，使患者及其家屬能夠真正理解并掌握方法是患者堅(jiān)持鍛煉的基礎(chǔ)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持功能鍛煉對(duì)順利康復(fù)的意義，監(jiān)督其持續(xù)恒定按照鍛煉計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，注重出院后隨訪對(duì)其功能鍛煉的監(jiān)督作用及反饋?zhàn)饔?，多次加?qiáng)患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知度〔11-12〕。因此，本研究中研究組護(hù)理后Constant綜合評(píng)分、 SF-36生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，術(shù)后恢復(fù)速度及質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，適時(shí)功能鍛煉能明顯改善鎖骨骨折患者功能恢復(fù)的速度及質(zhì)量，較為有效地規(guī)避并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突