田惠 岳麗霞

棗礦集團棗莊醫(yī)院外二科 277101

踝關節(jié)骨折是臨床常見的骨折之一，常伴有韌帶損傷及關節(jié)脫位，約占全身骨折的3.92%〔1〕。早期手術是治療踝關節(jié)骨折的有效方法，對于提高踝關節(jié)功能作用顯著。但由于踝關節(jié)特殊的解剖學特點，使得骨折后踝關節(jié)周圍往往出現(xiàn)不同程度的疼痛及腫脹，且在24～72 h達到腫脹高峰，出現(xiàn)張力性水皰，不僅不利于手術正常實施，而且還增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險〔2-3〕。早期冰敷是急性創(chuàng)傷早期常用的治療方法，具有經(jīng)濟、簡便、安全、有效的特點，可通過迅速降溫，收縮局部血管，緩解組織腫脹及疼痛，控制肌肉痙攣，現(xiàn)已廣泛應用于骨折圍術期的治療〔4〕。加速康復外科理念是指在圍術期實施一系列有循證依據(jù)的綜合護理措施，旨在加快術后康復，減少并發(fā)癥，降低治療費用，目前該理念已在髖部骨折、轉子間骨折圍術期護理中取得顯著成效〔5-6〕。但在踝關節(jié)骨折圍術期的應用效果鮮有報道。本研究旨在探討以加速康復外科理念為基礎的早期冷敷護理對踝關節(jié)骨折患者疼痛評分及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年8月該院收治的踝關節(jié)周圍骨折患者112例，納入標準：單側肢體骨折；閉合性踝關節(jié)骨折；骨折后12 h內入院；能耐受手術麻醉；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：病理性或開放性踝關節(jié)骨折者；伴手術禁忌證者；精神或神經(jīng)疾病者；對寒冷刺激極度敏感者；合并有心、腦、肝、腎等臟器嚴重病變者；經(jīng)期或孕期女性。按入院時間分為對照組(2018年9月1日前入院)和觀察組(2018年9月1日后入院)，每組56例。對照組男29例，女27例；年齡21～75歲，平均(48.52±11.36)歲；骨折原因：跌倒或扭傷40例，交通事故12例，高處墜落4例；骨折類型：單踝11例，雙踝40例，三踝5例。觀察組男26例，女30例；年齡22～78歲，平均(49.10±11.29)歲；骨折原因：跌倒或扭傷37例，交通事故14例，高處墜落5例；骨折類型：單踝12例，雙踝38例，三踝6例。兩組患者臨床資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)骨折護理。①入院后抬高患肢，高分子支具或石膏固定患肢，對伴有踝關節(jié)脫位者，及時復位固定；②遵醫(yī)囑給予靜脈滴注250 ml含七葉皂苷鈉10 mg的5%葡萄糖注射液，0.2 mg/(kg·d)；③術前行常規(guī)檢查、胃腸道準備，常規(guī)禁食、禁水；④術后監(jiān)測生命體征，取去枕平臥位休息；固定患肢；無法忍耐疼痛時，給予鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎上，給予加速康復外科理念為基礎的早期冷敷護理：①自入院及術后入住病床后，即用自制冰袋對患肢踝關節(jié)周圍部位進行冷敷，持續(xù)冷敷72 h。每隔2 h更換1次冰袋，每隔20 min觀察患者皮溫及局部皮膚情況，詢問患者冰敷感覺，當感覺冰痛感持續(xù)超過5 min仍無改善時，立即停止冰敷，以防凍傷。②術前向患者詳細介紹病情、術前準備事項、手術室環(huán)境、手術流程、可能出現(xiàn)的不良反應及緩解方法等，提高患者對疾病的認知；主動與患者交流，對于存在焦慮、抑郁等負性情緒的患者，給予針對性的心理疏導；囑患者進行背身、足趾屈身運動，100次/組，3組/1 d；術前6 h禁食，2 h禁飲；③術后6～8 h，鼓勵患者早期進行康復訓練，主要訓練方法：術后6 h開始，進行踝泵運動；術后第2天開始，遵醫(yī)囑進行踝關節(jié)內外翻活動，并循序漸進，根據(jù)個體恢復情況，依次進行踝關節(jié)環(huán)轉、髖部近端力量訓練，并逐步嘗試健側單腿負重站立，3次/d，每次20～30個。術后康復訓練應注意活動耐受度，一般以輕微疼痛為限。

1.3 觀察指標

①疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)(VAS)對干預前及干預12 h、48 h患者疼痛程度進行評估，分值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；②分別在干預前及干預12 h、48 h，利用皮尺測量患者雙側肢體內踝尖上5 cm周徑，計算腫脹值，腫脹值=患肢周徑-健肢周徑；③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、踝關節(jié)僵直、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后疼痛情況

與對照組相比，觀察組干預12 h、48 h疼痛評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后疼痛情況(分，

2.2 兩組患者干預前后腫脹情況

與對照組相比，觀察組干預12 h、48 h腫脹程度明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后腫脹情況

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

踝關節(jié)骨折后常出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，嚴重影響手術正常開展及術后康復〔7〕。原因為：①骨折會導致骨膜、骨髓及周圍血管損傷，引起斷端周圍毛細血管擴張充血、微小血栓產(chǎn)生，造成局部微循環(huán)不暢、炎性遞質浸潤、血管壁通透性增加，組織間隙滲透壓增高，導致踝關節(jié)周圍腫脹產(chǎn)生水腫，腫脹壓迫及炎性遞質刺激末梢神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛〔8-9〕。②水腫部位可形成壓力性水皰，影響手術區(qū)的皮膚條件，延誤手術時機，且易引發(fā)切口感染、骨筋膜室綜合征、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命〔10〕。長期的臨床實踐證實，圍手術期精細護理對于患者的術后效果及預后至關重要，加之踝關節(jié)是機體承重量最大的屈伸關節(jié)，具有接近地面、供血少，缺乏足夠的軟組織覆蓋等特點，承重得不到緩沖，因此踝關節(jié)骨折的圍手術期護理相比其他部位要求更高。

相關文獻顯示，關節(jié)創(chuàng)傷后圍手術期采用冷敷療法對于緩解患者的疼痛及腫脹具有較好療效，但關于冷敷開始時間及持續(xù)時間的看法尚不統(tǒng)一〔11-12〕。本研究顯示，觀察組干預12 h、48 h疼痛評分及腫脹程度改善明顯優(yōu)于對照組，表明以加速康復外科理念為基礎的早期冷敷護理能有效改善患者疼痛、腫脹程度，與既往文獻結論一致，原因可能為：①冷敷療法能降低神經(jīng)末梢敏感度，引發(fā)毛細血管收縮，進而改變血管通透性，抑制壓力性水皰的形成，腫脹緩解；降低組織耗氧量，減輕局部炎癥反應，達到消腫目的〔13〕；②冷敷療法通過采用比人體溫度低的物理因子刺激機體，降低痛覺信號傳遞，抑制神經(jīng)末梢興奮性，提高了痛覺閾值，減輕疼痛；同時腫脹壓迫的解除，可減少出血及靜脈內血管內淤積，改善踝關節(jié)局部微循環(huán)，解除由充血腫脹所致的疼痛〔14-15〕。冷敷時機選擇在患者入院后及術后回到病床上即開始進行，原因為：患者在骨折后機體內中性粒細胞、單核細胞等炎性遞質即迅速增殖，早期冷敷可有效抑制炎性遞質的增殖、浸潤，進而改善疼痛、腫脹癥狀。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明以加速康復外科理念為基礎的冷敷護理能降低并發(fā)癥的發(fā)生，原因可能為：本研究在觀察組圍手術期治療護理中，充分考慮到踝關節(jié)骨折患者的切身需求，為患者提供冷敷治療、健康宣教、心理疏導、飲食護理、早期康復訓練等干預措施，增強了患者對手術及術后相關知識的了解，緩解了患者的負性情緒，提高了患者的治療依從性。通過循序漸進的早期康復訓練一方面能促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成，另一方面有助于增強肌肉力量，提高關節(jié)活動度，避免踝關節(jié)僵直，改善肢體腫脹及踝關節(jié)功能，促進術后康復〔16〕。

綜上所述，以加速康復外科理念為基礎的早期冷敷護理對于踝關節(jié)周圍骨折患者具有較好療效，能有效緩解患者疼痛及腫脹程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突