田麗 李明 張晨

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院 277599

膀胱癌(Bladder Cancer，BC)是泌尿系中最為常見(jiàn)、發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一〔1〕，其臨床癥狀在早期階段不明顯，日常生活中患者很難及時(shí)察覺(jué)，當(dāng)發(fā)生肉眼可見(jiàn)血尿時(shí)癌癥已屬晚期。目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最佳治療方法為根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該治療有效提高了患者的生存率，但根治性的膀胱切除需要通過(guò)尿流改道術(shù)，即在患者腹壁做輸尿管皮膚造口，術(shù)后患者需終身佩戴造口袋〔2〕。由于以往的常規(guī)健康教育多視患者為醫(yī)療決策的接受者，主要強(qiáng)調(diào)患者依從性而無(wú)法調(diào)動(dòng)患者的主觀健康意識(shí)，導(dǎo)致患者因?qū)δ蚵吩炜诘闹R(shí)掌握度不熟練而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥〔3〕，增加患者產(chǎn)生厭世、焦躁、自卑等不良情緒，從而降低患者生存質(zhì)量。授權(quán)教育是由美國(guó)心理學(xué)家Deei和Rian等人提出的關(guān)于人類(lèi)自我決定與自主支持的動(dòng)機(jī)過(guò)程理論〔4〕，該理論打破以往常規(guī)的護(hù)患關(guān)系，充分尊重患者的自主決定權(quán)?；诖?，本研究將路徑式授權(quán)健康教育應(yīng)用于膀胱癌尿路造口患者當(dāng)中，探討其對(duì)患者的疾病知信行、不良情緒與生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月至2018年9月在該院收治的膀胱癌尿路造口患者76例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膀胱癌患者；②治療方法為全膀胱切除術(shù)患者；③神志清醒，具備一定語(yǔ)言交流能力；④具備生活自理能力；⑤知情本次研究，愿意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活不能自理，殘疾患者；②意識(shí)不清伴有溝通障礙的患者；③伴有嚴(yán)重心、腦、腎功能不全患者；④存在認(rèn)知功能障礙，伴有精神病患者。觀察組中男23例，女15例；年齡42～78歲，平均(63.21±7.16)歲；雙側(cè)輸尿管皮膚造口17例，回腸代膀胱造口21例；文化程度：小學(xué)及初中19例，高中及中專(zhuān)10例，大專(zhuān)及以上9例。對(duì)照組中男25例，女13例；年齡41～79歲，平均(64.23±7.46)歲；雙側(cè)輸尿管皮膚造口20例，回腸代膀胱造口18例；文化程度：小學(xué)及初中17例，高中及中專(zhuān)9例，大專(zhuān)及以上12例。兩組患者在性別、年齡、病情及文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者采用以往常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)口頭宣教，告知患者造口袋的更換、并發(fā)癥的預(yù)防與認(rèn)識(shí)。觀察組對(duì)患者采用路徑式授權(quán)健康教育模式，具體操作流程如下。

1.2.1成立健康教育小組 由主任醫(yī)師1名，主科護(hù)士2名，責(zé)任護(hù)士4名，組員均由3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，主任醫(yī)師通過(guò)示范講解、互動(dòng)討論等方式，對(duì)該組員進(jìn)行路徑式授權(quán)健康教育的相關(guān)操作流程，讓其掌握授權(quán)教育的特點(diǎn)及工作流程。組內(nèi)人員共同查閱授權(quán)教育的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者病情與臨床資料，定期進(jìn)行組內(nèi)交流和討論并及時(shí)處理現(xiàn)存問(wèn)題，最后共同制定干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施以保證護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2入院時(shí) 明確目標(biāo)：護(hù)理人員帶患者熟悉院內(nèi)環(huán)境，熱情接待患者及家屬建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，發(fā)放自我病情評(píng)估調(diào)查表，檢驗(yàn)患者的自我管理能力，確認(rèn)患者現(xiàn)存在的一些問(wèn)題進(jìn)行解答，如“有哪些問(wèn)題需要我們共同面對(duì)的嗎？”“什么問(wèn)題會(huì)引起你的壓抑與不適？”“這個(gè)問(wèn)題的時(shí)間存在多久了？”“病情中你最關(guān)注的是什么呢”等問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行初步教育需求評(píng)估。針對(duì)患者的真實(shí)想法與問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)健康教育解答，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身存在的一些問(wèn)題，護(hù)理人員找出問(wèn)題本質(zhì)最后共同制定合理的個(gè)體化目標(biāo)。

1.2.3術(shù)前 術(shù)前3 d開(kāi)始禁食補(bǔ)液，為預(yù)防腸道菌，給予患者口服抗生素，囑咐患者進(jìn)食菜湯、雞蛋、米湯等無(wú)渣飲食，確保手術(shù)過(guò)程中腸道無(wú)糞渣積存，術(shù)前進(jìn)行低壓鹽水灌腸；由于術(shù)后將改變患者以往正常的排尿通路，需終生佩戴造口袋，對(duì)患者的生活造成了極大不適，患者心理也隨之產(chǎn)生巨大壓力。

表達(dá)感情：由責(zé)任護(hù)士與患者積極進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自己對(duì)手術(shù)的想法，如“你現(xiàn)在最擔(dān)心的是哪些問(wèn)題？”“在膀胱癌病程中你遇到最大的困難是什么？”“馬上做手術(shù)了，你有哪些擔(dān)心與緊張的顧慮嗎？”等語(yǔ)言表達(dá)闡述。醫(yī)護(hù)人員在患者主動(dòng)表達(dá)的過(guò)程中不加以判斷，認(rèn)真傾聽(tīng)完之后為患者逐一解答，鼓勵(lì)患者積極樂(lè)觀地面對(duì)，并講解成功康復(fù)的個(gè)案鼓勵(lì)患者，激發(fā)患者康復(fù)欲望，緩解內(nèi)心焦慮與擔(dān)憂。

設(shè)定目標(biāo)：協(xié)助患者制定個(gè)體化的尿路造口管理，針對(duì)患者在評(píng)估表中填寫(xiě)的內(nèi)容，引導(dǎo)患者根據(jù)自身實(shí)際情況制定有效可行的階段性目標(biāo)。如自我情緒管理、飲食管理、疾病管理、造口袋清洗與更換等康復(fù)計(jì)劃目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員則幫助患者參考所設(shè)目標(biāo)是否對(duì)病情恢復(fù)有益，幫助患者經(jīng)自身實(shí)際情況作出明確合理的選擇，最終計(jì)劃目標(biāo)由患者自行決定。

1.2.4術(shù)后 術(shù)后患者因自身情況的變化情感比較脆弱，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)關(guān)心患者心理，鼓勵(lì)其用積極的態(tài)度面對(duì)才有利于術(shù)后康復(fù)，指導(dǎo)患者多飲水以增加尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

患者醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同患者的文化水平與理解能力向患者講解造口功能，分別采取圖片解說(shuō)、視頻解說(shuō)、護(hù)理光碟及現(xiàn)場(chǎng)情景教學(xué)等方式講解術(shù)后需如何護(hù)理造口袋與為患者介紹如何更換造口袋的步驟程序、清空造口袋排泄物的方法、正常判斷造口顏色等尿路造口的基本知識(shí)〔5〕。

制定計(jì)劃：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)每日與照顧者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)20 min的互動(dòng)交流，了解患者對(duì)制定計(jì)劃的準(zhǔn)備程度與現(xiàn)存問(wèn)題，如“你覺(jué)得下一步該怎么做？”“在實(shí)施計(jì)劃的過(guò)程中你認(rèn)為有哪些做起來(lái)比較困難？”“你對(duì)造口袋的護(hù)理與并發(fā)癥還有哪些疑問(wèn)？”，最終根據(jù)患者提出的建議與自身想法做出適當(dāng)調(diào)整〔6〕。

1.2.5出院后 效果評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員在患者出院后進(jìn)行每月一次電話詢?cè)L，在15 min以內(nèi)的通話過(guò)程中了解對(duì)制定計(jì)劃的完成度，詢問(wèn)患者在實(shí)施計(jì)劃過(guò)程中遇到哪些困難，如藥物、飲食、造口護(hù)理及更換、日常生活等方面的問(wèn)題〔7〕。對(duì)患者所說(shuō)的情況給予正確的教育指導(dǎo)，協(xié)助未完成計(jì)劃的患者分析其原因并對(duì)計(jì)劃做出適當(dāng)調(diào)整，也可通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，方便隨時(shí)了解及幫助患者病情康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過(guò)自制知信行調(diào)查表，以知識(shí)得分、態(tài)度得分及行為得分三個(gè)維度分別比較兩組患者干預(yù)前后的疾病知信行得分，每項(xiàng)以100為滿分，分?jǐn)?shù)越高代表干預(yù)效果越好。②采用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕與焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SDS共20個(gè)條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，>72分表示重度焦慮；SAS共20個(gè)條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，故評(píng)分越高代表患者抑郁與焦慮程度越嚴(yán)重。③采用癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷(QLQ-C30)〔9〕，該問(wèn)卷以歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)編制而成，在軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能及角色功能這四個(gè)維度上對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，各項(xiàng)維度滿分皆以100為滿分，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知信行評(píng)分比較

實(shí)施路徑式授權(quán)健康教育后，觀察組患者知信行評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者知信行評(píng)分比較

2.2 兩組患者不良情緒評(píng)分比較

實(shí)施路徑式授權(quán)健康教育后，觀察組患者不良情緒評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良情緒評(píng)分比較

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較

實(shí)施路徑式授權(quán)健康教育后，觀察組患者的生存質(zhì)量顯著低于于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)生活節(jié)奏的快速與多元化，膀胱癌已成為泌尿系統(tǒng)癌癥發(fā)病率最高的疾病之一〔10〕，并且發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民身心健康。男性膀胱癌的發(fā)病率高于女性的四倍，據(jù)有關(guān)研究表明，吸煙是引發(fā)膀胱癌較為明確的危險(xiǎn)因素，煙草中含有的芳香胺等多種與膀胱癌相關(guān)的致癌物質(zhì)〔11〕，此外，飲食習(xí)慣、環(huán)境污染等因素都是引起膀胱癌食物發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素。目前對(duì)于基層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方法為永久性尿路造口，該治療能有效避免了患者局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但會(huì)導(dǎo)致患者終生需佩戴造口袋，患者會(huì)因此產(chǎn)生極大的不適與困擾，導(dǎo)致患者引起焦躁、自卑、厭世等不良心理情緒，因此，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)措施將對(duì)患者預(yù)后起到一定的重要作用。

健康教育是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者采取專(zhuān)業(yè)的知識(shí)與技能對(duì)患者進(jìn)行健康宣教〔12〕，但由于以往傳統(tǒng)的健康教育處于醫(yī)護(hù)人員單向?qū)颊哌M(jìn)行健康理念灌輸，患者往往處于被動(dòng)的狀態(tài)下接受健康教育，導(dǎo)致患者在出院后對(duì)疾病的相關(guān)護(hù)理方法掌握度不熟練而引發(fā)并發(fā)癥，增加患者身心痛苦及降低生存質(zhì)量。授權(quán)教育模式是近幾年來(lái)被逐漸推廣與多個(gè)癌癥疾病當(dāng)中的教育方式〔13〕，授權(quán)教育更多地注重教育過(guò)程，在患者從住院到治療的過(guò)程中提供患者所需的知識(shí)與相關(guān)技能。醫(yī)護(hù)人員采用中立的形式引導(dǎo)患者進(jìn)行有目的、有意識(shí)的健康教育活動(dòng)，讓患者獲得疾病管理的自主權(quán)〔14〕，是一個(gè)培養(yǎng)患者的自我控制與自我護(hù)理能力的過(guò)程，護(hù)患雙方處于協(xié)同合作關(guān)系進(jìn)行授權(quán)健康教育指導(dǎo)，引導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)體情況做出符合自我需要的疾病管理計(jì)劃。

本研究對(duì)膀胱癌尿路造口患者從入院、術(shù)前、術(shù)后及出院后采用路徑式授權(quán)健康護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)建立護(hù)理干預(yù)小組共同查閱授權(quán)教育理論的相關(guān)文獻(xiàn)制定出合理的授權(quán)健康教育模式。在患者入院時(shí)采取明確目標(biāo)方式幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身存在的一些問(wèn)題，護(hù)理人員協(xié)助患者找出問(wèn)題本質(zhì)最后共同制定合理的個(gè)體化目標(biāo)；在術(shù)前，通過(guò)表達(dá)感情、設(shè)定目標(biāo)的方法激發(fā)患者康復(fù)欲望，緩解內(nèi)心焦慮與擔(dān)憂，最終幫助患者經(jīng)自身實(shí)際情況作出明確合理的選擇；術(shù)后在每日20 min以內(nèi)的談話過(guò)程中詢問(wèn)患者在計(jì)劃中顧慮哪些問(wèn)題，最終根據(jù)患者提出的建議與自身想法做出適當(dāng)調(diào)整；在患者出院后的每月進(jìn)行一次電話詢問(wèn)，對(duì)積極完成制定計(jì)劃的患者進(jìn)行鼓勵(lì)，協(xié)助未完成計(jì)劃的患者分析其原因并對(duì)計(jì)劃做出適當(dāng)調(diào)整。最后經(jīng)本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施路徑式授權(quán)健康教育干預(yù)措施后，觀察組患者知信行評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；觀察組患者的不良情緒顯著低于對(duì)照組；觀察組在干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分也顯著高于對(duì)照組。此研究結(jié)果表明，路徑式授權(quán)健康教育能顯著提升膀胱癌尿路造口患者對(duì)疾病的認(rèn)知和信念，緩解其抑郁情緒，從而提高其生活質(zhì)量，此結(jié)果與趙麗娟等〔15〕研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)膀胱癌尿路造口患者采取路徑式授權(quán)健康教育能有效提高患者疾病知信行，降低患者的不良情緒及提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，該研究值得推廣并廣泛運(yùn)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突