袁 娟 尤竹娟 張紹芬 北京大學(xué)深圳醫(yī)院新生兒科，廣東省深圳市 518000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指使用導(dǎo)管以外周淺靜脈為穿刺氣點，循靜脈將導(dǎo)管穿刺于鄰近心臟位置的置管技術(shù)，由于早產(chǎn)兒多為低體重新生兒，此項技術(shù)為早產(chǎn)兒提供了靜脈治療通道，降低了因藥物滲漏而造成的皮膚感染風(fēng)險，還可保護新生兒血管，避免了藥物對血管內(nèi)膜的刺激，而且還具有操作簡單，穿刺成功率高，置管時間長等優(yōu)點，對提高早產(chǎn)兒的救治成活率和生命質(zhì)量有重要意義[1]。但由于PICC對穿刺尖端的定位有嚴格要求，即尖端定位必須于上腔靜脈下1/3處，所以導(dǎo)管異位是最為常見的問題，且常規(guī)調(diào)整導(dǎo)管位置的方法可能會因多次調(diào)整而增加并發(fā)癥的感染風(fēng)險[2]。改變體位調(diào)整導(dǎo)管是指通過調(diào)整導(dǎo)管和靜脈的角度，有效調(diào)整PICC位于對側(cè)鎖骨下靜脈。本文旨在討論改良體位在早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位于不同位置對調(diào)整次數(shù)及靜脈炎發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月于我院新生兒重癥監(jiān)護病房行PICC術(shù)的早產(chǎn)兒100例，分為A組50例(導(dǎo)管異位于對側(cè)鎖骨下靜脈)和B組50例(導(dǎo)管于腋靜脈出現(xiàn)異位)，按照隨機數(shù)字表法將A組分為對照A組(24例)和試驗A組(26例)，將B組分為對照B組(22例)和試驗B組(28例)。其中對照A組男13例，女11例，胎齡29～34周，平均胎齡(32.21±1.12)周；體質(zhì)量1.0～1.6 kg，平均體質(zhì)量(1.26±0.25)kg；試驗A組男12例，女14例，胎齡28～34周，平均胎齡(31.69±1.41)周；體質(zhì)量0.9～1.5 kg，平均體質(zhì)量(1.20±0.28)kg。對照B組男12例，女10例，胎齡28～35周，平均胎齡(33.65±1.32)周；體質(zhì)量0.8～1.4 kg，平均體質(zhì)量(1.13±0.24)kg；試驗B組男14例，女14例，胎齡27～34周，平均胎齡(30.24±1.35)周；體質(zhì)量0.8～1.5 kg，平均體質(zhì)量(1.15±0.31)kg；所有早產(chǎn)兒的一般資料經(jīng)比較無明顯差異(P>0.05)，組間可比。此研究已通過我院倫理委員會審核并得到批準。納入標準：日齡<3d者；穿刺部位無皮膚潰爛者；患兒家屬知情且簽署同意書者等。排除標準：腦部損傷早產(chǎn)兒；多臟器功能衰竭早產(chǎn)兒；凝血功能障礙早產(chǎn)兒；患有出血性疾病的早產(chǎn)兒等。

1.2 方法 首先做好穿刺前的準備工作，包括告知早產(chǎn)兒家長PICC置管術(shù)的治療目的和手術(shù)方法，術(shù)前一次性消耗品的準備以及手術(shù)無菌環(huán)境的準備。準備工作完成后將患兒置于輻射搶救臺上，并按照醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，四組早產(chǎn)兒均于上肢肘部靜脈進行穿刺，血管評估首選貴要靜脈、正中靜脈以及頭靜脈，而后將早產(chǎn)兒平臥于搶救臺，穿刺手臂平展于外并與軀干成90°測量穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)的距離，再向下至第3肋間的距離。按照PICC標準流程操作，穿刺后將導(dǎo)管延伸于肩部，而后將早產(chǎn)兒的頭扭轉(zhuǎn)至穿刺側(cè)，使下頜骨緊貼于肩部位置，置管完成后將早產(chǎn)兒行上肢內(nèi)收曲肘位拍攝X光片。根據(jù)X光結(jié)果，導(dǎo)管異位于側(cè)鎖骨下靜脈為A組，導(dǎo)管異位于腋靜脈為B組，其中A組與放射醫(yī)生一起測量導(dǎo)管尖端至穿刺側(cè)的鎖骨中線的長度后，重新進行PICC術(shù)，按照測量長度將導(dǎo)管撤出鎖骨中線位置，同時觀察血量是否豐富，而后對照A組在送管的同時使用生理鹽水進行脈沖；試驗A組將早產(chǎn)兒體位改變?yōu)榇┐虃?cè)30°側(cè)臥位進行輸送導(dǎo)管。B組在放射醫(yī)生測量導(dǎo)管尖端至穿刺側(cè)肩峰的距離后，按照測量長度將導(dǎo)管退出至肩峰處，對照B組在送管同時使用生理鹽水進行脈沖；試驗B組將搶救臺調(diào)整為30°斜坡位，而后舉起穿刺位上肢并與搶救臺成30°，緩慢勻速輸送導(dǎo)管。每組最多調(diào)整次數(shù)為3次，若導(dǎo)管無法送達預(yù)期位置，不再進行調(diào)整，將導(dǎo)管撤回至血流豐富處，按照中長導(dǎo)管使用，并配合X光定位。

1.3 觀察指標 (1)比較各組調(diào)整次數(shù)與成功率；(2)比較各組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況 。

2 結(jié)果

2.1 對照A組和試驗A組調(diào)整次數(shù)與成功率比較 試驗A組的調(diào)整次數(shù)少于對照A組；試驗A組成功率為92.31%，高于對照A組的70.83%(P<0.05)，見表1。

表1 對照A組和試驗A組調(diào)整次數(shù)與成功率比較

2.2 對照B組和試驗B組調(diào)整次數(shù)及成功率比較 試驗B組的調(diào)整次數(shù)少于對照B組；試驗B組成功率為85.71%，高于對照B組的59.09%(P<0.05)，見表2。

表2 對照B組和試驗B組調(diào)整次數(shù)與成功率比較

2.3 對照A組和試驗A組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況比較 試驗A組的留置時間長于對照A組；試驗A組靜脈炎發(fā)生率為7.69%，低于對照A組的12.50%(P<0.05)，見表3。

表3 對照A組和試驗A組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況比較

2.4 對照B組和試驗B組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況比較 試驗B組的留置時間長于對照B組；試驗B組靜脈炎發(fā)生率為3.57%，低于對照B組的9.09%(P<0.05)，見表4。

表4 對照B組和試驗組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況比較

3 討論

由于早產(chǎn)兒在宮內(nèi)吸收營養(yǎng)不足，并且臟器發(fā)育不完全導(dǎo)致其出生后發(fā)育緩慢甚至?xí){其生命，臨床治療通過靜脈輸注提供大量的營養(yǎng)，但靜脈營養(yǎng)液多對血管的刺激較大，外周靜脈輸注會出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，且反復(fù)的外周靜脈穿刺會引起早產(chǎn)兒哭鬧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓改變而造成不良后果[3]。PICC技術(shù)可為早產(chǎn)兒提供藥物或營養(yǎng)性的物質(zhì)，從而保證了治療效果。常規(guī)方法調(diào)整導(dǎo)管尖端位置可能會因?qū)Ч芘c體內(nèi)靜脈的角度問題，使導(dǎo)管輸送至頸內(nèi)靜脈，從而導(dǎo)致反復(fù)調(diào)試導(dǎo)管的概率增加。

若因?qū)Ч墚愇欢谟媱澩獍纬鰧?dǎo)管不僅造成經(jīng)濟損失，還會對早產(chǎn)兒的靜脈治療造成不良影響，且若導(dǎo)管尖端發(fā)生異位進入心房內(nèi)，將造成嚴重的并發(fā)癥[4]。當早產(chǎn)兒呈30°側(cè)臥于穿刺側(cè)時，使對側(cè)鎖骨下靜脈和頭臂靜脈的角度發(fā)生改變，形成了一個銳角。PICC導(dǎo)管較為柔軟且無引導(dǎo)絲牽引，當PICC導(dǎo)管遇到阻力時便會自主改變方向，使導(dǎo)管更安全的經(jīng)過頭臂靜脈進入上腔靜脈，降低了導(dǎo)管進入對側(cè)鎖骨靜脈的概率；當早產(chǎn)兒的上肢舉起與軀體成30°時，鎖骨下靜脈和頭臂靜脈的角度便會增大為一個鈍角，從而使導(dǎo)管更為準確地由頭臂靜脈進入上腔靜脈的中下段。本文結(jié)果顯示，試驗A、B組的調(diào)整次數(shù)明顯少于對照A、B組；成功率則明顯高于對照A、B組，提示改良穿刺體位具有糾正早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的作用，還可以提高導(dǎo)管放置成功率，與馬玉娟等[5]研究結(jié)果一致。由于鎖骨下靜脈和腋靜脈的血管較為細小，不利于長期靜脈輸注，且會影響導(dǎo)管尖端周圍的血液組織循環(huán)，所以導(dǎo)管不利于長期留置，通過改良體位來調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，使其放置位置更為準確，從而延長了導(dǎo)管放置時間，且PICC均由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員進行操作，手法較為熟練，從而減少了反復(fù)調(diào)整的次數(shù)以及穿刺對早產(chǎn)兒帶來的創(chuàng)傷，降低了靜脈炎的風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，試驗A、B組的留置時間長于對照A、B組；靜脈炎發(fā)生率則明顯低于對照A、B組，提示改良體位進行PICC操作有助于延長導(dǎo)管放置時間，減輕對血管的損傷，與代潔[6]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，提示改良穿刺體位具有糾正早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的作用，還可以提高導(dǎo)管放置成功率，延長導(dǎo)管放置時間，減輕對血管的損傷，值得臨床進一步研究和推廣。