劉淑嬌 天津市寧河區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 301500

腦外傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，多是由于交通意外或暴力襲擊所致，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差，病死率高達(dá)30%～50%[1]。外科手術(shù)是腦外傷的首選治療技術(shù)，雖然能夠有效控制患者的死亡率，但多數(shù)患者術(shù)后會(huì)處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期昏迷極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中最為常見的就是壓力性損傷(Pressure injuries，PIs)，一旦發(fā)生不但會(huì)增加患者軀體痛苦，同時(shí)還會(huì)加重原發(fā)疾病，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。因此，積極預(yù)防腦外傷術(shù)后昏迷患者PIs的發(fā)生至關(guān)重要。壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)是臨床上重要干預(yù)模式之一，主要通過對(duì)患者存在的PIs風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與判斷，再采取一系列干預(yù)手段，來達(dá)到預(yù)防及控制PIs發(fā)生的目的[3]。本次研究對(duì)我院2018年11月—2020年11月接收的56例腦外傷術(shù)后昏迷患者給予壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月—2020年11月接收的112例腦外傷術(shù)后昏迷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)(第二版)》中的腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)顱腦 CT、MRI 檢查證實(shí)；接受腦外傷手術(shù)治療；術(shù)后處于昏迷狀態(tài)；家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；既往有心腦血管疾??；有胸腔或腹腔大出血征象；重要臟器功能損傷；精神異常疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組，各56例。對(duì)照組男32例，女24例；年齡23～67歲，平均年齡(39.28±4.18)歲；受傷原因：交通事故28例，高處墜落22例，重物撞擊6例。干預(yù)組男33例，女23例；年齡22～68歲，平均年齡(39.62±4.26)歲；受傷原因：交通事故29例，高處墜落20例，重物撞擊7例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者體征變化，每2h幫助患者翻身1次，翻身過程中動(dòng)作宜輕柔，定時(shí)評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理。干預(yù)組則在常規(guī)術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)上開展壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 成立腦外傷術(shù)后昏迷干預(yù)小組:成立1支由神經(jīng)外科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師共同構(gòu)成的腦外傷術(shù)后昏迷干預(yù)小組，小組均接受系統(tǒng)化培訓(xùn)，了解腦外傷術(shù)后昏迷患者的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)，能夠采用修訂版的Braden評(píng)估表進(jìn)行PIs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以正確識(shí)別PIs與其他類型的皮膚損傷，并熟悉PIs預(yù)防護(hù)理技巧。小組每月舉辦1次PIs分析例會(huì)，及時(shí)糾正護(hù)理缺陷，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 建立高危預(yù)警報(bào)告制度 :責(zé)任護(hù)士及時(shí)采用修訂版的Braden評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行PIs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，量表包含6個(gè)部分，分值6～23分，以18分為臨界值，分值≤18分表示輕度風(fēng)險(xiǎn)，分值≤14分表示中度危險(xiǎn)，分值≤12分表示高度危險(xiǎn)，分值≤9分表示極度危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果建立高?；颊叩念A(yù)警報(bào)告制度，于患者床頭懸掛不同的PIs風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)識(shí)牌，填寫好護(hù)理記錄單，每日評(píng)估1次，對(duì)PIs中度及以上危險(xiǎn)患者申請(qǐng)難免壓瘡，可申請(qǐng)皮膚專家會(huì)診，并改為每班評(píng)估1次。

1.2.3 整體護(hù)理干預(yù)計(jì)劃:(1)家屬健康教育：根據(jù)家屬接受能力，選擇恰當(dāng)方式告訴家屬PIs的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危害性，讓家屬充分意識(shí)到PIs預(yù)防護(hù)理的重要性，贏得家屬的信賴。(2)改良減壓護(hù)理措施：每2h幫助患者翻身1次，翻身時(shí)安排2名護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行，采用良肢臥位翻身，以減輕局部摩擦力，對(duì)無特殊體位要求患者，可將其床頭上抬 30°，有助于減輕骶尾部的剪切力。嚴(yán)密觀察受壓部位，可以取一軟枕、水墊墊于患者骨骼突出處，并于受壓局部貼凝膠敷料，條件允許可采用氣墊床等防PIs設(shè)備。(3)局部按摩：定時(shí)為患者按摩雙下肢，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳烨?xùn)練，以改善肢體循環(huán)。(4)皮膚護(hù)理：密切關(guān)注患者皮膚狀態(tài)，定期為患者更換衣物，及時(shí)為患者清理大小便，保證受壓處皮膚干燥、清潔，每天清理患者床鋪，撫平床單皺褶，避免損傷患者的皮膚。(5)營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的意識(shí)恢復(fù)情況，為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)依然昏迷患者給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)意識(shí)恢復(fù)能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)均衡，讓患者多食用一些高蛋白食物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)PIs發(fā)生率：以NPUAP最新版PIs定義與分期為依據(jù)，將PIs分為Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期：皮膚完整，局限性紅斑，指壓不變白紅斑；Ⅱ期：皮膚淺潰瘍，表皮有水泡形成，創(chuàng)面呈粉紅色、無腐肉；Ⅲ期：皮膚缺失較明顯，真皮受到侵犯，皮下脂肪、腐肉可見，表皮水泡破潰；Ⅳ期：全部皮膚及組織缺失，局部有壞死組織或焦痂皮，有臭味膿性分泌物。(2)意識(shí)恢復(fù)情況：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale，GCS)對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分值15分，分值越高表示意識(shí)恢復(fù)越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PIs發(fā)生率比較 干預(yù)后，干預(yù)組的PIs發(fā)生率為5.36%，顯著低于對(duì)照組的19.64%(χ2=5.224,P=0.022<0.05)，見表1。

表1 兩組患者PIs發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者GCS評(píng)分變化比較 干預(yù)前，兩組GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組的GCS評(píng)分為(13.54±0.98)分，顯著高于對(duì)照組的(11.24±0.86)分(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GCS評(píng)分變化比較分)

3 討論

PIs的發(fā)生率是衡量腦外傷術(shù)后昏迷患者護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)[4]，有研究表明[5]，神經(jīng)外科重癥患者由于病情危重，80%以上會(huì)陷入不同程度的昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間無法自主翻身與活動(dòng)，其PIs的發(fā)生率高達(dá)60%，易延發(fā)為潰瘍、感染，是造成患者死亡的主要原因之一。因此，如何有效控制腦外傷術(shù)后昏迷患者PIs的發(fā)生成為神經(jīng)外科護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。以往常規(guī)護(hù)理一般著重于對(duì)腦外傷術(shù)后昏迷患者的體征監(jiān)測(cè)及意識(shí)觀察，而忽略了對(duì)患者PIs發(fā)生的預(yù)防護(hù)理，僅在PIs發(fā)生后采取針對(duì)性處理，這是一種事后護(hù)理模式，護(hù)理效果存在局限性[6]。壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)屬于一種事前護(hù)理模式，主要通過對(duì)患者的PIs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提前進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估，再實(shí)施針對(duì)性預(yù)防護(hù)理，在PIs未發(fā)生之前將風(fēng)險(xiǎn)因素扼殺于搖籃中，從根本上預(yù)防PIs的發(fā)生[7-8]。本文對(duì)干預(yù)組給予壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組的PIs發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且干預(yù)組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

本觀察中先成立腦外傷術(shù)后昏迷干預(yù)小組，再采用科學(xué)的評(píng)估表對(duì)患者PIs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果建立高危預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)PIs高危人群的防范管理，使得護(hù)理措施更具預(yù)見性、規(guī)范性；重視對(duì)患者家屬的健康教育，幫助家屬正確意識(shí)到PIs的危害，有效贏得家屬的信賴，確保干預(yù)措施的順利實(shí)施；為患者實(shí)施改良減壓護(hù)理、局部按摩護(hù)理、皮膚護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，有效減輕患者局部壓力，促進(jìn)局部循環(huán)，提高機(jī)體抵抗力，從多個(gè)方面預(yù)防PIs發(fā)生，從而促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，減輕術(shù)后昏迷程度。

綜上所述，對(duì)腦外傷術(shù)后昏迷患者給予壓瘡預(yù)警聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)，有助于降低術(shù)后PIs發(fā)生率，改善術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，值得推廣。