方艷志 郭 亮 畢松超 夏晶鋒 湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院骨一科，湖北省浠水縣 438200

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)多發(fā)于老年人，以脊椎高度降低、后凸畸形為主要特征[1]。該病保守治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致感染、褥瘡、血管栓塞等多種并發(fā)癥，效果并不理想[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是Reiley 等研究者在對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)進(jìn)行改良的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的新術(shù)式，其突出優(yōu)勢(shì)在于可即時(shí)恢復(fù)傷椎高度及強(qiáng)度、糾正后凸畸形、有效緩解疼痛，且骨水泥滲漏發(fā)生率低于PVP，目前已獲得廣泛認(rèn)可，被認(rèn)為是治療OVCF的最有效手段[2]。PKP有單側(cè)與雙側(cè)兩種術(shù)式，一般而言，骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)最佳的骨水泥分布必須通過(guò)雙側(cè)穿刺獲得，但在實(shí)際應(yīng)用中選擇單側(cè)或雙側(cè)入路仍存在一定爭(zhēng)議[2-4]。本研究以我院103例OVCF患者為觀察對(duì)象，比較兩種術(shù)式的療效，以期為臨床選擇PKP手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年7月—2018年6月收治的OVCF患者103例為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確診OVCF，椎體骨折壓縮程度>25%；(2)病程<15d；(3)骨密度檢查結(jié)果符合骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)[1]；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊髓或神經(jīng)根受損；(2)椎體病理性骨折、椎體骨髓炎、椎體結(jié)核、腫瘤等。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組52例，男25例，女27例，年齡62～79(67.25±3.96)歲，骨折部位：腰椎33例，胸椎19例；對(duì)照組51例，男23例，女28例，年齡61～77(68.05±3.58)歲，骨折部位：腰椎34例，胸椎17例；兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：行單側(cè)PKP術(shù)。取俯臥位，腹部懸空。操作C型臂X線機(jī)進(jìn)行傷椎定位，準(zhǔn)確標(biāo)記椎弓根體表投影，給予局部麻醉，采用單側(cè)椎弓根入路，X線機(jī)確定穿刺部位，在可視條件下，穿刺針緩慢通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，正側(cè)位攝片確定針尖到達(dá)椎體前1/3處，抽出穿刺針芯，插入擴(kuò)張?zhí)坠?，沿穿刺針套筒置入球囊，緩慢均勻注入造影劑，觀察球囊擴(kuò)張，待椎體高度復(fù)位達(dá)到滿意效果后退出球囊，透視下緩慢將骨水泥注入椎體內(nèi)，按照骨水泥填充、彌散狀況適當(dāng)調(diào)整穿刺針，防止骨水泥進(jìn)入椎管、椎間孔等，發(fā)現(xiàn)滲漏及時(shí)停止注射，監(jiān)測(cè)患者生命體征、雙下肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能。注射完成后待骨水泥凝固，退出穿刺針，縫合切口。對(duì)照組：麻醉與穿刺操作同觀察組，在傷椎兩側(cè)均行與觀察組一樣的手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、每節(jié)椎體骨水泥用量、住院時(shí)間。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度,得分范圍0～10分，得分越高，表明疼痛越嚴(yán)重。(3)解剖學(xué)指標(biāo): X 線檢查測(cè)量、計(jì)算傷椎前緣壓縮率；測(cè)量傷椎后凸Cobb角。(4)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，透視次數(shù)、骨水泥用量少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分 術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)前兩組椎體前緣高度壓縮率、后凸Cobb角無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月兩組椎體前緣高度壓縮率、后凸Cobb角均低于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組椎體高度壓縮率比較

2.4 并發(fā)癥 兩組術(shù)程均順利，術(shù)中未發(fā)生球囊破裂等意外，術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均(13.95±0.48)個(gè)月。 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

OVCF是臨床常見的椎體骨折類型，由于椎體骨質(zhì)疏松，受到暴力沖擊時(shí)極易造成椎體前緣、中間部位出現(xiàn)壓縮損傷，導(dǎo)致椎體前高度丟失，脊柱生理彎曲形態(tài)改變而失去平衡。因此，治療OVCF的關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)椎體高度，使其能夠有效對(duì)抗軸向載荷，同時(shí)糾正傷椎與相鄰節(jié)段的錯(cuò)位畸形，恢復(fù)脊柱生理彎曲，從而改善其承重的平衡狀態(tài)[2]。

PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的新術(shù)式?；谏锪W(xué)測(cè)定的研究結(jié)論認(rèn)為，PKP利用球囊擴(kuò)張能夠有效矯正椎體畸形，恢復(fù)了骨折前的正常椎體排列，從而減少椎體軸向負(fù)荷力線前移以及上下相鄰椎體上的額外屈曲力矩，有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[5]。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評(píng)分、椎體前緣高度壓縮率、后凸Cobb 角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式治療OVCF均有明顯的優(yōu)越性，具有良好的止痛與椎體復(fù)位、強(qiáng)化作用，不會(huì)出現(xiàn)椎體高度重新丟失的情況，分析是由于注入骨水泥后，增強(qiáng)傷椎的穩(wěn)定性，降低骨折應(yīng)力，防止脊柱變形對(duì)椎神經(jīng)的不良刺激，糾正脊柱畸形，從而提高臨床療效[6-7]。已有研究指出，從生物力學(xué)的角度來(lái)看，單側(cè)骨水泥灌注可使病變椎體產(chǎn)生與雙側(cè)手術(shù)相同的抗壓強(qiáng)度，但會(huì)因單側(cè)承重而影響脊柱的穩(wěn)定性，使脊柱向手術(shù)側(cè)的相反方向彎曲，但是在臨床實(shí)踐中尚未發(fā)現(xiàn)這種對(duì)側(cè)彎曲的病例[3]。近年來(lái)一系列研究報(bào)道，單側(cè)PKP手術(shù)也能夠平穩(wěn)地矯正脊柱高度，治療效果與并發(fā)癥均與雙側(cè)手術(shù)無(wú)明顯差異[3-4]。薛威[4]認(rèn)為，單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)治療在恢復(fù)椎體高度方面的效果相同，而兩種治療方式對(duì)椎體抗壓強(qiáng)度、剛度等方面的影響均能夠完全符合人體生理要求，因此均能有效改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。本文結(jié)論與上述研究一致。

本文結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，透視次數(shù)、骨水泥用量少于對(duì)照組，骨水泥滲漏發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明單側(cè)PKP具有手術(shù)操作時(shí)間較短、透視次數(shù)少、骨水泥滲漏發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)15.09%～70.23%[8]。已有研究證實(shí)，骨水泥滲漏與注射量存在正相關(guān)，控制注射量能夠有效降低滲漏率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。本文中單側(cè)PKP患者骨水泥滲漏率較低，可能與該術(shù)式的骨水泥用量較少有關(guān)。有研究者認(rèn)為，由于經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥可通過(guò)椎體中線而充填至對(duì)側(cè)，單側(cè)骨水泥注入量大約3ml就能夠獲得接近雙側(cè)手術(shù)8ml注入量的效果[8]。高亮亮等[10]指出，考慮到治療的安全性，建議胸椎骨水泥注入量為3～4ml，腰椎為4～5ml，對(duì)于滲漏風(fēng)險(xiǎn)較大的骨縫部位，則建議采用較黏稠骨水泥。本文中單側(cè)手術(shù)患者胸椎骨水泥注入量大部分在3ml以內(nèi)、腰椎則在5ml以內(nèi)，均獲得較理想的治療效果，而且滲漏率極低(3.85%)，且隨訪12～16個(gè)月未發(fā)生不良癥狀。

綜上所述，單側(cè)PKP是一種安全、有效的術(shù)式，治療OVCF能夠達(dá)到與雙側(cè)手術(shù)相同的良好療效，而且操作更簡(jiǎn)便，能夠減少術(shù)中X線暴露，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，可作為優(yōu)先考慮的術(shù)式。