楊新軍,汪晶華,陳云爽,齊書英,趙 維,黃旭東,王麗暉,吳廣禮

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous internal fistula， AVF)自20世紀(jì)60年代初開始應(yīng)用于維持性血液透析患者，是目前公認(rèn)的首選血液透析血管通路[1-2]，具有感染和血栓栓塞發(fā)生率低、血流量穩(wěn)定、通路開放時(shí)間長(zhǎng)、便于穿刺等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。然而，因AVF持續(xù)存在一定回心血量，在一定程度上增加心臟負(fù)荷，但其對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)的潛在影響至今仍未明確[7-9]。本研究回顧性分析長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析慢性腎臟病70例的臨床資料，探討長(zhǎng)期AVF維持性血液透析對(duì)慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取1996年10月—2019年10月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇(白求恩國(guó)際和平)醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病70例，男44例，女26例；年齡27～92歲，平均57.4歲；病程1～20年，平均7.8年；透析齡12～336個(gè)月，平均80.8個(gè)月。慢性腎炎31例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病10例，多囊腎4例，缺血性腎病2例，痛風(fēng)腎、心腎綜合征和慢性腎盂腎炎各1例。

據(jù)不同透析齡將長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病70例分為3組，即透析齡<5年的患者為A組(17例)，透析齡5～10年的患者為B組(42例)，透析齡≥10年的患者為C組(11例)。A組17例，男11例，女6例；年齡30～81歲，平均59.9歲；糖尿病腎病8例(47.1%)，慢性腎炎5例(29.4%)，高血壓腎病2例(11.8%)，痛風(fēng)腎和心腎綜合征各1例(各占5.9%)。B組42例，男27例，女15例；年齡27～92歲，平均57.4歲；慢性腎炎18例(42.9%)，糖尿病腎病11例(26.2%)，高血壓腎病7例(16.7%)，多囊腎4例(9.5%)，缺血性腎病和慢性腎盂腎炎各1例(各占2.4%)。C組11例，男6例，女5例；年齡32～82歲，平均49.8歲；慢性腎炎8例(72.7%)，糖尿病腎病、高血壓腎病和缺血性腎病各1例(各占9.1%)。3組性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡>18歲；③每周規(guī)律透析3次；④采用AVF作為血管通路透析1年以上，AVF血流量0.5～2.0 L/min；⑤體質(zhì)量、血壓及血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)；⑥患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不規(guī)律透析患者；②使用導(dǎo)管作為血管通路患者；③未簽署知情同意書患者。

1.3AVF通路 按照KDOQI指南[11]推薦，所有入選患者AVF手術(shù)常規(guī)選擇非慣用手前壁腕部頭靜脈與橈動(dòng)脈為手術(shù)部位，手術(shù)方式以頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合為主。所有入選患者AVF通路建立順利，無(wú)高位肱動(dòng)脈及人造血管內(nèi)瘺[12]。若患者出現(xiàn)頭靜脈血栓或狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良或功能喪失，采用頭靜脈溶栓、超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張或AVF近心端向上順延重建內(nèi)瘺[13-15]，以確保后續(xù)透析治療順利進(jìn)行。

1.4透析治療 使用Fresenius 4008s透析機(jī)，每周透析3次，每次4～4.5 h，常規(guī)予肝素或低分子肝素抗凝，每月輔以1次透析+灌流(HD+HP)及在線血液透析濾過(guò)(HDF Fresenius 5008s血濾機(jī))治療。

1.5觀察指標(biāo) 所有入選患者均隨訪至2020年10月，隨訪時(shí)間1～23年。觀察比較3組透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)腎功能指標(biāo)、心血管并發(fā)癥及心臟超聲檢查結(jié)果。腎功能指標(biāo)包括血尿素和肌酐。采集所有入選患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素和肌酐。心血管并發(fā)癥包括透析治療前并發(fā)高血壓病、冠心病及心功能不全情況，隨訪結(jié)束時(shí)并發(fā)急性左心衰竭和急性心肌梗死情況。透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)3組均采用GE E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟超聲檢查，探頭頻率1.7或3.4 MHz，由同一組影像醫(yī)師進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果包括正常、左心房增大、左心室肥厚、室間隔增厚、全心增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、肺動(dòng)脈高壓和二尖瓣關(guān)閉不全。

2 結(jié)果

2.1腎功能指標(biāo)比較 3組透析治療前血尿素、肌酐及隨訪結(jié)束時(shí)血肌酐總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)束時(shí)，血尿素3組總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)腎功能指標(biāo)比較

2.2心血管并發(fā)癥比較 A組、B組和C組平均透析齡分別為29.1、80.6和161.5個(gè)月。透析治療前，并發(fā)高血壓病所占比例3組總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透析治療前3組并發(fā)冠心病和心功能不全所占比例及隨訪結(jié)束時(shí)3組并發(fā)急性左心衰竭和急性心肌梗死所占比例總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。隨訪結(jié)束時(shí)，3組共33例(47.1%)先后發(fā)生急性左心衰竭，共計(jì)90例次，平均2.7例次；3例發(fā)生急性心肌梗死(4.3%)。A組7例共計(jì)發(fā)生急性左心衰竭19例次，平均2.7例次；B組20例共計(jì)發(fā)生急性左心衰竭54例次，平均2.7例次，2例并發(fā)急性心肌梗死；C組6例共計(jì)發(fā)生急性左心衰竭17例次，平均2.8例次，1例并發(fā)急性心肌梗死。

表2 長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)心血管并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3心臟超聲檢查結(jié)果比較 透析治療前，心臟超聲檢查正常所占比例3組總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)束時(shí)心臟超聲檢查正常所占比例及透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)其他心臟超聲檢查結(jié)果3組總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 長(zhǎng)期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結(jié)束時(shí)心臟超聲檢查結(jié)果[例(%)]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者腎替代治療的首選方式，全球超過(guò)70%的終末期腎病患者行維持性血液透析治療，而AVF是維持性血液透析患者的首選血管通路[16]?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》[17]中標(biāo)準(zhǔn)的AVF指血管直徑4～5 mm，血管內(nèi)血流量500～600 ml/min。臨床上一般認(rèn)為高流量?jī)?nèi)瘺是指AVF血流量>2.0 L/min，但相關(guān)指南與文獻(xiàn)中均無(wú)相應(yīng)定義。AVF建立后，首先，回心血量增加，在一定程度上會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)；其次，可引起心輸出量與血容量增加，心肌耗氧量加大，心肌細(xì)胞代償性拉長(zhǎng)，這種血流動(dòng)力學(xué)改變短期內(nèi)可造成維持性血液透析患者左心室肥厚和左心收縮、舒張功能降低等[18]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以往臨床研究主要觀察短期AVF血流量對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。李小庭等[19]報(bào)道AVF瘺口距心臟越近，保留時(shí)間越長(zhǎng)，心臟擴(kuò)大程度越嚴(yán)重，心力衰竭出現(xiàn)得越早；Korsheed等[20]研究認(rèn)為回心血量增加是加重心血管事件的因素之一；Válek等[21]報(bào)道AVF血流量0.4～0.8 L/min并不顯著增加心臟負(fù)荷，當(dāng)AVF血流量>2.0 L/min時(shí)，左心室負(fù)荷較一般血流量者增加1.5倍；Kurita等[22]報(bào)道高輸出量心力衰竭更易發(fā)生在血流量2.0 L/min以上的維持性血液透析患者。上述報(bào)道均為1年內(nèi)的觀察研究，而長(zhǎng)期AVF維持性血液透析對(duì)慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)的影響未見報(bào)道。本研究探討長(zhǎng)期AVF維持性血液透析對(duì)慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)的影響，為避免高位及高AVF血流量對(duì)觀察結(jié)果的影響，入選患者AVF均采用腕部標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，血流量在0.5～2.0 L/min。

眾所周知，心血管疾病是維持性血液透析患者主要并發(fā)癥，同時(shí)也是長(zhǎng)期血液透析患者首位死亡原因，患者心臟結(jié)構(gòu)改變與基礎(chǔ)疾病和心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，A組透析齡<5年，平均年齡59.9歲，糖尿病腎病所占比例47.1%；透析治療前，A組心臟超聲檢查正常所占比例低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析治療前A組心臟超聲檢查顯示合并左心房增大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低所占比例高于B組和C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組和C組均以慢性腎炎為主，占比分別為42.9%與72.7%；隨訪結(jié)束時(shí)，心臟超聲檢查正常所占比例與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪結(jié)束時(shí)，B組和C組心臟超聲檢查左心房增大、左心室肥厚、室間隔增厚和左心室射血分?jǐn)?shù)降低所占比例高于以糖尿病腎病為主的A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中透析齡較短的A組主要為高齡糖尿病腎病患者，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[23]。高齡和糖尿病是維持性血液透析患者心功能下降的危險(xiǎn)因素。Beigi等[24]報(bào)道糖尿病腎病患者AVF建立后左心室射血分?jǐn)?shù)下降15%，而非糖尿病腎病患者AVF建立后左心室射血分?jǐn)?shù)僅下降1%。說(shuō)明糖尿病腎病患者心臟代償能力低，易受AVF后血流動(dòng)力學(xué)變化影響；而基礎(chǔ)疾病是慢性腎炎的維持性血液透析患者，心血管并發(fā)癥少，心臟結(jié)構(gòu)可長(zhǎng)期維持穩(wěn)定。本研究中C組透析齡≥10年，隨訪結(jié)束時(shí)心臟超聲檢查結(jié)果顯示全心增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、肺動(dòng)脈高壓和二尖瓣關(guān)閉不全所占比例低于A組和B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)，但從本研究3組心臟結(jié)構(gòu)異常的低發(fā)生率與穩(wěn)定的臨床狀態(tài)來(lái)看，仍能得到一定啟示。

在維持性血液透析治療期間，慢性腎臟病患者也可因高血壓和大容量負(fù)荷等原因發(fā)生急性左心衰竭，特別是本身存在左心功能不全和左心室肥厚的患者，更易發(fā)生心力衰竭，個(gè)別患者因冠心病加重并發(fā)急性心肌梗死，可引起心臟結(jié)構(gòu)短期變化。本研究結(jié)果顯示，隨訪結(jié)束時(shí)，3組共33例(47.1%)先后發(fā)生急性左心衰竭，共計(jì)90例次，平均2.7例次；3例發(fā)生急性心肌梗死占4.3%；A組透析齡低于B組和C組，隨訪結(jié)束時(shí)急性左心衰竭所占比例與B組和C組無(wú)差異。年齡較大和糖尿病腎病所占比例較高的維持性血液透析慢性腎臟病患者早期階段病情穩(wěn)定性差，且心血管事件發(fā)生率相對(duì)較高，需進(jìn)一步適應(yīng)規(guī)律血液透析治療[25]。本研究結(jié)果顯示，透析治療前，并發(fā)高血壓病所占比例3組總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組和B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析治療前3組并發(fā)冠心病和心功能不全所占比例及隨訪結(jié)束時(shí)3組并發(fā)急性左心衰竭和急性心肌梗死所占比例總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪結(jié)束時(shí)，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)3組隨著透析齡增大左心房增大、左心室肥厚和室間隔增厚發(fā)生率有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)維持性血液透析患者發(fā)生急性左心衰竭時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)短期內(nèi)出現(xiàn)左心房增大和左心室肥厚等變化，在積極控制血壓，加強(qiáng)透析消除容量負(fù)荷后，心臟結(jié)構(gòu)異常改變能夠恢復(fù)。說(shuō)明充分、規(guī)律的血液透析治療，能降低心肌耗氧量，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善慢性腎臟病患者心功能狀態(tài)；提示維持性血液透析慢性腎臟病患者心臟對(duì)高血壓、容量負(fù)荷有較強(qiáng)適應(yīng)與代償能力。

綜上所述，長(zhǎng)期采用AVF維持性血液透析的慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)變化與基礎(chǔ)疾病、AVF血流量、血壓和容量負(fù)荷等多種因素重疊存在有關(guān)，不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，且由于病情變化短期內(nèi)會(huì)有波動(dòng)。充分血液透析，積極控制血壓、貧血和容量負(fù)荷等，長(zhǎng)期AVF維持性血液透析慢性腎臟病患者心臟結(jié)構(gòu)能維持穩(wěn)定狀態(tài)。