蘇佩瓊，陳雪麗，趙漢儒，陳鳳玲，張翠蘭

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis， HT)是最常見的器官特異性自身免疫性疾病，由日本外科醫(yī)生Hakaru Hashimoto最先描述，顯著特點是彌漫性甲狀腺增大和甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞浸潤，HT患者血清中存在高效價甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，這些抗體激活補體系統(tǒng)，并與之形成攻膜復(fù)合物，導(dǎo)致甲狀腺不同程度破壞，因疾病進展程度不同可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常、亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退[1-2]。HT的人群發(fā)病率為0.2%～1.3%，在以甲狀腺疾病就診的患者中占38%[3-4]。胱抑素C(Cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為一種可溶性小分子量堿性蛋白，人體內(nèi)所有有核細胞均可產(chǎn)生Cys C，且腎臟是其唯一清除器官，故Cys C常作為早期腎功能損傷的指標[5]。然而，Wiesli等[6]發(fā)現(xiàn)Cys C在甲狀腺功能異?；颊唧w內(nèi)有明顯改變，故Cys C在作為腎功能損傷指標時，需要考慮甲狀腺功能的影響。隨后，有研究發(fā)現(xiàn)Cys C與甲狀腺自身抗體和自身免疫性甲狀腺疾病具有一定關(guān)系[7]。因此，本研究分析HT患者Cys C表達情況，并探討Cys C對HT診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2016年6月—2020年6月海南西部中心醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的HT 85例作為HT組，男13例，女72例；年齡(34.17±9.52)歲。另選取同期在該院體檢中心接受健康體檢的甲狀腺功能正常且排除甲狀腺相關(guān)疾病家族史的健康體檢者60例作為對照組，男10例，女50例；年齡(35.42±6.32)歲。兩組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。另外，根據(jù)甲狀腺功能不同將HT 85例分為甲狀腺功能正常組(39例)、亞臨床甲狀腺功能減退組(27例)和臨床甲狀腺功能減退組(19例)3組。3組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合HT診斷標準[8]，a.超聲檢查可見甲狀腺雙側(cè)葉均勻增大,整體形態(tài)正常,邊緣光滑、清晰,峽部增厚明顯,實質(zhì)回聲減低、粗糙或不均勻,可有單個或多個低回聲結(jié)節(jié),或可見條狀高回聲,呈網(wǎng)格狀改變，甲狀腺內(nèi)血流信號增加；b.TPOAb、TGAb和甲狀腺微粒體抗體高于正常參考值；c.細胞學檢查表現(xiàn)為腺體內(nèi)淋巴細胞和漿細胞廣泛浸潤,間質(zhì)纖維化、腺體萎縮、淋巴濾泡及生發(fā)中心形成，還可見到Askanazy細胞；d.可伴有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，但癥狀不典型。②年齡25～50歲。③患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①在外院確診患者；②臨床資料不完整患者；③伴惡性腫瘤、肝腎疾病、心血管疾病和其他自身免疫性疾病等患者。

1.3研究方法 所有入選者均抽取空腹靜脈血6 ml進行實驗室檢查。采用全自動血液生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿酸(UA)、尿素(UN)、肌酐(Cr)和Cys C水平；采用免疫熒光法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、TPOAb和TGAb水平，上述指標均由醫(yī)院檢驗中心測定。另外，計算所有入選者腎小球濾過率(eGFR)[9]。

1.4觀察指標 觀察比較HT組和對照組實驗室檢查指標及不同甲狀腺功能HT 3組Cys C和TPOAb、TGAb水平，分析HT患者Cys C水平與甲狀腺功能指標相關(guān)性，探討Cys C對HT及其甲狀腺功能減退診斷價值。

2 結(jié)果

2.1HT組和對照組實驗室指標比較 HT組Cr、Cys C、TSH、TPOAb和TGAb水平高于對照組，而FT3、FT4水平和eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；兩組余實驗室指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 HT患者和健康體檢者兩組實驗室指標比較

2.2不同甲狀腺功能HT 3組Cys C和TPOAb、TGAb水平比較 不同甲狀腺功能HT 3組Cys C和TPOAb、TGAb水平總體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。甲狀腺功能正常組Cys C和TPOAb、TGAb水平均低于亞臨床甲狀腺功能減退組和臨床甲狀腺功能減退組，亞臨床甲狀腺功能減退組Cys C和TPOAb水平低于臨床甲狀腺功能減退組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；亞臨床甲狀腺功能減退組和臨床甲狀腺功能減退組TGAb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同甲狀腺功能HT 3組Cys C和TPOAb、TGAb水平比較

2.3HT患者Cys C水平與甲狀腺功能指標相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HT患者Cys C水平與FT4水平呈負相關(guān)(r=-0.262，P=0.034)，與TPOAb和TGAb水平呈正相關(guān)(r=0.711，P<0.001;r=0.404，P<0.001)，與FT3和TSH水平無相關(guān)性(r=0.117，P=0.138；r=-0.067，P=0.347)。

2.4Cys C對HT及其甲狀腺功能減退診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Cys C診斷HT的曲線下面積為0.707(P<0.01)，最佳截斷值為0.69 mg/L，約登指數(shù)為0.342，此時診斷敏感度為65.88%，特異度為68.33%；Cys C診斷HT甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退)的曲線下面積為0.949(P<0.01)，最佳截斷值為0.74 mg/L，約登指數(shù)為0.759，此時診斷敏感度為91.30%，特異度為84.62%，見圖1和圖2。

圖1 胱抑素C對橋本甲狀腺炎診斷價值的受試者工作特征曲線

圖2 胱抑素C對橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退診斷價值的受試者工作特征曲線

3 討論

HT的發(fā)病機制主要為免疫系統(tǒng)功能紊亂，是以自身甲狀腺為靶器官進行病理性免疫應(yīng)答導(dǎo)致的甲狀腺功能損傷，發(fā)病初期僅表現(xiàn)為甲狀腺增大而沒有甲狀腺功能損傷，后期慢慢發(fā)展為亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退[10-12]。本研究結(jié)果顯示，HT組Cr、Cys C、TSH、TPOAb和TGAb水平高于對照組，而FT3、FT4水平和eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，基本上體現(xiàn)了HT患者的臨床特點。HT的另一個臨床特點是女性發(fā)病率高。本研究HT組男13例，女72例。有文獻報道，女性和TPOAb、TGAb是甲狀腺功能減退的危險因素[13]。除甲狀腺以外，HT患者可伴有其他臟器不同程度損傷，如并發(fā)病理妊娠、橋本腦病和肝腎損傷等[14]。有研究顯示，HT可能最終發(fā)展為甲狀腺癌，故早期明確診斷并準確病情評估對于HT治療和預(yù)后改善具有重要意義[15-16]。

目前，臨床上對HT等自身免疫性甲狀腺疾病與甲狀腺功能關(guān)系的研究集中于TPOAb和TGAb[17]。本研究結(jié)果顯示，不同甲狀腺功能HT 3組Cys C和TPOAb、TGAb水平總體比較差異有統(tǒng)計學意義；甲狀腺功能正常組Cys C和TPOAb、TGAb水平均低于亞臨床甲狀腺功能減退組和臨床甲狀腺功能減退組，亞臨床甲狀腺功能減退組Cys C和TPOAb水平低于臨床甲狀腺功能減退組，差異有統(tǒng)計學意義。Bocchetta等[18]報道eGFR與甲狀腺自身免疫抗體TPOAb和TGAb具有相關(guān)性。隨后，有研究發(fā)現(xiàn)TPOAb與血清Cys C濃度具有相關(guān)性[19]。本研究結(jié)果顯示，HT組Cys C水平高于對照組，甲狀腺功能正常組Cys C水平低于亞臨床甲狀腺功能減退組和臨床甲狀腺功能減退組，亞臨床甲狀腺功能減退組Cys C水平低于臨床甲狀腺功能減退組，差異有統(tǒng)計學意義。說明HT患者Cys C水平升高，且亞臨床甲狀腺功能減退及臨床甲狀腺功能減退患者Cys C水平升高更明顯，提示Cys C與HT發(fā)病和發(fā)展有關(guān)。Ye等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退患者Cys C水平升高。然而，Can等[7]研究報道，Graves病患者Cys C水平升高，且在甲狀腺功能亢進患者中Cys C水平升高更明顯。上述研究結(jié)果不同的原因可能與研究設(shè)計和納入人群有關(guān)。分析Cys C在自身免疫性甲狀腺疾病患者體內(nèi)的改變，一方面與甲狀腺功能相關(guān)，有體外實驗發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子β1能刺激Hep G2細胞Cys C mRNA的表達[21]，而甲狀腺激素已被證實具有促進轉(zhuǎn)化生長因子分泌的作用，故甲狀腺功能降低可能引起Cys C水平下降；另一方面與TPOAb和TGAb水平相關(guān)，這可能與腎功能損傷有關(guān)，隨著HT進展，患者體內(nèi)大量自身特異性抗體形成的免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細血管襻的上皮下區(qū)，導(dǎo)致患者eGFR降低[22-23]，而腎臟是Cys C唯一的清除器官，腎功能受損導(dǎo)致Cys C清除率降低，造成血清Cys C水平升高。Ellervik等[19]報道TPOAb與Cys C清除率降低關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，HT組eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明HT患者可能存在腎功能改變。本研究結(jié)果還顯示，HT患者Cys C水平與FT4水平呈負相關(guān)，與TPOAb和TGAb水平呈正相關(guān)。提示Cys C與HT患者病理性免疫應(yīng)答程度有關(guān)。然而，目前國內(nèi)外尚未開展Cys C與自身抗體病理免疫應(yīng)答關(guān)系的研究，本研究因條件所限也未對相關(guān)標本進行進一步分析，尚有待后續(xù)研究深入探討。

基于上述研究結(jié)果，本研究考慮Cys C與HT發(fā)生和發(fā)展具有關(guān)聯(lián)性，故分析Cys C對HT及其甲狀腺功能減退診斷價值，ROC曲線分析結(jié)果顯示，Cys C診斷HT的曲線下面積為0.707，最佳截斷值為0.69 mg/L，此時診斷敏感度為65.88%，特異度為68.33%；Cys C診斷HT甲狀腺功能減退的曲線下面積為0.949，最佳截斷值為0.74 mg/L，此時診斷敏感度為91.30%，特異度為84.62%。提示Cys C對HT及其甲狀腺功能減退均有較好診斷價值。臨床上HT診斷主要依靠自身免疫抗體檢測和超聲檢查，而自身免疫抗體檢測需專門的試劑和檢驗設(shè)備，故對于條件相對落后的醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)濟困難的患者而言，Cys C這樣的常規(guī)檢查指標診斷HT具有重要臨床價值。

綜上所述，Cys C檢測簡單、快捷，與HT具有相關(guān)性，對HT診斷和病情評估有一定臨床價值。然而，臨床上尚需行多中心大樣本研究來進一步探究Cys C與HT發(fā)病機制的關(guān)系，并確定診斷界值。