呂曉芳，翟小婭，謝 津，張 慧

妊娠期子宮肌瘤臨床并不少見，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，以剖宮產(chǎn)術(shù)后出血較為常見[1]。臨床上對于無癥狀的妊娠期子宮肌瘤孕婦，無須特殊處理，僅在肌瘤紅色變性時酌情給予抗生素、肝素和抑制宮縮藥物治療。子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，妊娠期子宮肌瘤大小與孕期呈正相關(guān)，并可能影響子宮收縮和供血[2]。妊娠期子宮肌瘤患者若行剖宮產(chǎn)術(shù)同時剔除子宮肌瘤，由于孕期盆腔血供豐富，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血和損傷泌尿系統(tǒng)，且有文獻(xiàn)報道對于直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤不主張?jiān)谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)[3]。近年來，中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的效果已引起臨床學(xué)者們的廣泛關(guān)注，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，主要病機(jī)為肝脾失調(diào)，從而導(dǎo)致氣滯血瘀濕阻[4]。當(dāng)歸芍藥散是治療婦女經(jīng)期或妊娠期相關(guān)病癥的經(jīng)驗(yàn)方，具有養(yǎng)血調(diào)肝和健脾利濕的功效，在調(diào)節(jié)性激素分泌和改善血流動力學(xué)、微循環(huán)方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢[5]。迄今為止，臨床上關(guān)于當(dāng)歸芍藥散對妊娠期子宮肌瘤治療效果的研究報道較少。因此，本研究探討當(dāng)歸芍藥散預(yù)防直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的效果及對子宮血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2019年7月石家莊市第六醫(yī)院收治且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤196例作為研究對象。根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組和對照組兩組各98例。觀察組年齡21～46(32.47±4.53)歲；孕周14～27(20.12±3.21)周；產(chǎn)次1～4(0.96±0.47)次；孕前體質(zhì)量指數(shù)22～28(22.98±1.31)kg/m2；子宮肌瘤類型：單發(fā)86例，多發(fā)12例；子宮肌瘤直徑2～6(3.28±0.61)cm。對照組年齡22～48(31.48±4.86)歲；孕周14～27(19.89±3.56)周；產(chǎn)次1～4(0.98±0.34)次；孕前體質(zhì)量指數(shù)21～27(23.58±1.24)kg/m2；子宮肌瘤類型：單發(fā)87例，多發(fā)11例；子宮肌瘤直徑2～6(3.47±0.56)cm。兩組年齡和孕周等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢彩色多普勒超聲檢查顯示存在子宮肌瘤，直徑2～6 cm；②接受剖宮產(chǎn)分娩；③無其他引起術(shù)后大出血的危險因素；④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓病、糖尿病和甲狀腺功能異常等可能影響妊娠結(jié)局疾病者；②對當(dāng)歸芍藥散治療存在禁忌或不耐受者；③子宮肌瘤直徑≥6 cm者；④有精神病史者。

1.3治療方法 對照組予常規(guī)治療，如臥床休息，定期復(fù)查超聲，若發(fā)生肌瘤紅色變性酌情給予抗生素、小劑量肝素和鎮(zhèn)痛藥物治療，必要時采用抑制宮縮藥物抑制宮縮。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥散治療，當(dāng)歸芍藥散(中藥飲片購自康美藥業(yè)股份有限公司)組方：當(dāng)歸5 g、芍藥20 g、茯苓6 g、白術(shù)6 g、澤瀉12 g、川芎5 g，每日1劑，加水煎煮并濃縮至400 ml，早晚各服200 ml，連續(xù)服用1個月。兩組均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，胎兒娩出后宮底肌內(nèi)注射縮宮素20 U，并靜脈滴注縮宮素20 U維持至術(shù)后6 h。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生情況，術(shù)中及術(shù)后2、6、24 h出血量，治療前后子宮肌瘤直徑，手術(shù)前后血紅蛋白水平，注藥(宮底注射縮宮素)前及注藥后1、2.5、5 min子宮收縮評分，治療前后子宮血流動力學(xué)指標(biāo)，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用稱重法結(jié)合容積法計(jì)算出血量，前者以電子秤稱紗布及月經(jīng)墊使用前后差值(1.05 g=1 ml)，后者為吸入吸引器中實(shí)際量，以產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量超過500 ml定義為大出血[6]。以線性模擬評分法[7]進(jìn)行子宮收縮評分，分值范圍0～10分，評分越高說明子宮收縮越好。使用美國GE公司Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期最大血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。

2 結(jié)果

2.1肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生情況比較 觀察組肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2出血量比較 術(shù)后2和24 h，觀察組出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間出血量比較

2.3子宮肌瘤直徑和血紅蛋白水平比較 兩組治療前子宮肌瘤直徑和術(shù)前血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后子宮肌瘤直徑短于對照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間子宮肌瘤直徑和血紅蛋白水平比較

2.4子宮收縮評分比較 注藥前，兩組子宮收縮評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。注藥后1、2.5和5 min，觀察組子宮收縮評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間子宮收縮評分比較分)

2.5子宮血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前PSV、EDV、RI、PI和治療后PI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組PSV、EDV快于對照組，RI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組治療前后子宮血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上妊娠期子宮肌瘤并不少見，既往普遍認(rèn)為此類孕婦無須特殊處理。近年有國外研究報道，妊娠期子宮肌瘤可迅速增大，從而加大剖宮產(chǎn)術(shù)后出血風(fēng)險，分析原因可能與孕婦雌孕激素水平升高有關(guān)[8]。常規(guī)西醫(yī)方法預(yù)防妊娠期子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血效果有限，現(xiàn)臨床更傾向于采用中醫(yī)藥預(yù)防妊娠期子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，肝脾失調(diào)導(dǎo)致氣滯血瘀濕阻是此病的關(guān)鍵病機(jī)。子宮肌瘤的本質(zhì)是子宮實(shí)質(zhì)性病變，源于氣滯、血瘀和濕阻等病理產(chǎn)物凝聚不散，以肝脾失調(diào)為本，即本有“癥瘕”，時逢妊娠，阻滯胞脈，氣機(jī)逆亂、阻滯，導(dǎo)致血不循經(jīng)，宜以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕[9]。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，具有疏理肝脾的功效[10]。既往該理血劑常用于治療妊娠期子宮肌瘤紅色變性，在控制肌瘤生長上具有獨(dú)到之處，但能否用于預(yù)防妊娠期子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，有待商榷。本研究選取直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤作為研究對象，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥散治療，對照組給予常規(guī)治療，結(jié)果顯示觀察組肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明采用當(dāng)歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者在降低肌瘤紅色變性和產(chǎn)后大出血發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。

當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉和川芎組成，其中芍藥為君藥，以瀉肝木，利陰塞；當(dāng)歸、川芎以補(bǔ)血止痛，佐茯苓以健脾滲濕，白術(shù)以益脾燥濕，茯苓、澤瀉以行其所積，全方體現(xiàn)了扶正祛邪的宗旨，消“癥瘕”而不傷氣血，健脾調(diào)肝而不礙散“癥瘕”，用于治療妊娠期子宮肌瘤，可健脾益氣、活血祛瘀，顯現(xiàn)出肝脾兩調(diào)、血水同治和補(bǔ)消結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。子宮肌瘤可能引發(fā)子宮收縮不良，故本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后宮底肌內(nèi)注射縮宮素并進(jìn)行子宮收縮評分，以評價當(dāng)歸芍藥散對子宮收縮的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2和24 h，觀察組出血量少于對照組；觀察組治療后子宮肌瘤直徑短于對照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對照組；注藥后1、2.5和5 min，觀察組子宮收縮評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采用當(dāng)歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者可促進(jìn)肌瘤細(xì)胞凋亡，抑制其增殖，進(jìn)而控制病情進(jìn)展，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，這可能與當(dāng)歸芍藥散能防止氣血郁滯濕阻，從根本上改變了此類孕婦血滯濕阻體質(zhì)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸芍藥散中當(dāng)歸、芍藥和川芎有改善微循環(huán)和舒張血管作用，從而促進(jìn)腫塊吸收和抑制結(jié)締組織增生[13-14]；茯苓、白術(shù)有免疫調(diào)節(jié)作用，澤瀉有抗腫瘤、抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用[15]，進(jìn)而協(xié)同抑制子宮肌瘤生長，諸藥合用可拮抗肌瘤血管生成、改善微環(huán)境和抑制肌瘤細(xì)胞增殖。

妊娠期子宮肌瘤對剖宮產(chǎn)術(shù)后出血風(fēng)險的影響機(jī)制復(fù)雜，與子宮微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常有關(guān)[16]。妊娠期子宮肌瘤患者隨著子宮肌瘤不斷增大，可逐漸壓迫子宮靜脈，影響子宮血供和收縮[17]。因此，改善妊娠期子宮肌瘤患者子宮血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床預(yù)防其剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PSV、EDV快于對照組，RI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明采用當(dāng)歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者可改善子宮血流動力學(xué)指標(biāo)，可能與當(dāng)歸芍藥散可顯著改善機(jī)體微循環(huán)有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀是子宮肌瘤的發(fā)病基礎(chǔ)，當(dāng)歸芍藥散可益氣活血、扶正祛瘀，在改善子宮血流動力學(xué)指標(biāo)上具有優(yōu)勢，這與妊娠期子宮肌瘤中醫(yī)學(xué)病機(jī)及治療原則相契合[18]。有國內(nèi)外研究報道，子宮肌瘤增大對子宮血流動力學(xué)指標(biāo)的影響是宮縮乏力和宮縮不協(xié)調(diào)的重要原因，顯著加大妊娠期子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的風(fēng)險[19-21]?；谏鲜鲅芯?，筆者推測當(dāng)歸芍藥散可能通過控制子宮肌瘤生長和改善子宮血流動力學(xué)指標(biāo)，發(fā)揮預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的作用。

綜上所述，直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤患者采用當(dāng)歸芍藥散治療能緩解病情，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，改善子宮血流動力學(xué)指標(biāo)。當(dāng)然，本研究亦存在一定不足之處，如樣本量較少、缺乏產(chǎn)后隨訪數(shù)據(jù)及未能分析當(dāng)歸芍藥散不同治療時間、療程對孕婦預(yù)后影響等，故尚待日后進(jìn)一步改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，深入分析當(dāng)歸芍藥散控制子宮肌瘤病情的作用機(jī)制，尋找當(dāng)歸芍藥散中對子宮肌瘤細(xì)胞增殖或凋亡具有調(diào)控作用的特有成分，從而為臨床合理應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散和改善妊娠結(jié)局提供依據(jù)。