楊 帆，于淑華，孫冰巖，趙興娟，趙 麗

冠心病為臨床常見內(nèi)科疾病，是造成心力衰竭的重要誘因。冠心病慢性心力衰竭是冠心病發(fā)展到一定階段的結(jié)果，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短和雙下肢水腫等[1]。冠心病患者因長時間心肌缺血造成心功能不全，心排血量明顯降低，心臟緩慢增大，心臟收縮功能顯著減退，故而引發(fā)心力衰竭[2]。有文獻報道，我國冠心病心力衰竭患者5年病死率高達50%[3]，與不少惡性腫瘤的病死率相當(dāng)。目前，我國冠心病慢性心力衰竭發(fā)病率逐年升高，若得不到及時有效治療可嚴重影響患者身體健康甚至導(dǎo)致患者死亡，已引起廣大學(xué)者的重視。既往臨床治療本病多采用強心、利尿和擴血管等藥物，有助于改善心室重構(gòu)和降低心肌收縮力等，但治療效果不滿意，且若長時間使用極有可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓、腎功能不全、氮質(zhì)血癥和心動過緩等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認為，本病屬“胸痹心水”范疇，為經(jīng)絡(luò)不暢、心乏氣虛和臟腑運化失常等所致，應(yīng)以活通經(jīng)絡(luò)、整體調(diào)養(yǎng)和改善心肌功能為治療大法[4]。芪藶強心膠囊是按絡(luò)病理論研制而成的新型中成藥。有研究顯示，芪藶強心膠囊具有減輕心室重構(gòu)，改善血流動力學(xué)，利尿、擴張血管和加強心功能，以及提升患者生活質(zhì)量的作用[5]?；诖?，本研究探討芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭的效果及對心功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月—2020年5月秦皇島軍工醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病慢性心力衰竭87例，其中男55例(63.22%)，女32例(36.78%)；年齡42～72(56.55±11.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～30(26.01±3.92)kg/m2；冠心病病程0.8～1.7(1.32±0.16)年；慢性心力衰竭病程4～7(5.52±0.43)個月；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級39例(44.83%)，Ⅲ級35例(40.23%)，Ⅳ級13例(14.94%)。根據(jù)治療方法不同將冠心病慢性心力衰竭87例分為觀察組(46例)和對照組(41例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②既往病情相對穩(wěn)定；③年齡42～72歲，性別不限；④NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤臨床資料完整；⑥患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非冠心病引起心力衰竭者；②近期嚴重感染者；③有甲狀腺疾病和肝腎功能障礙性疾病者；④伴自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥有嚴重精神疾病者；⑦妊娠期及哺乳期婦女；⑧對本研究使用藥物過敏者；⑨臨床資料缺失者。

1.3治療方法 兩組均予抗凝、調(diào)脂、擴張冠狀動脈、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、穩(wěn)定心率、強心、利尿、減輕心臟負荷和嚴格控制液體出入量等常規(guī)治療，并堅持低鹽飲食。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040141)每次4粒，每日3次口服，連用3個月為1個療程；對照組僅給予常規(guī)治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療后3個月臨床效果，治療前和治療后3個月心功能指標(biāo)、心室重構(gòu)指標(biāo)和生活質(zhì)量，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1臨床效果：參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對兩組治療后3個月臨床效果進行評價：患者臨床癥狀和體征明顯改善，心功能分級達Ⅰ級或心功能分級改善2級及以上為顯效；患者臨床癥狀和體征有所緩解，心功能分級改善1級但不足2級為有效；患者臨床癥狀、體征及心功能未改善甚至惡化為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2心功能指標(biāo)：治療前和治療后3個月采用彩色多普勒超聲顯像儀(美國惠普公司生產(chǎn))測定比較兩組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4.3心室重構(gòu)指標(biāo)：治療前和治療后3個月采集兩組清晨空腹肘靜脈血4 ml，2000 r/min離心10 min取上清液，使用全自動生化分析儀(濟南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測比較兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、Ⅰ型前膠原氨基末端肽(PⅠNP)和Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢNP)，試劑盒購自美國Biosourse公司。

1.4.4生活質(zhì)量：治療前和治療后3個月采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)[8]對兩組生活質(zhì)量進行評價比較，MLHFQ共21個條目，包括身體領(lǐng)域8個條目、情緒領(lǐng)域5個條目和其他領(lǐng)域8個條目，每個條目賦值0～5分，總分0～105分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越低。

1.4.5不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察比較兩組治療期間頭痛、頭暈、惡心、食欲不振和皮疹發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床效果比較 治療后3個月，總有效率觀察組為91.30%高于對照組73.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組治療后3個月臨床效果比較[例(%)]

2.2心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD和LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組LVEDD和LVESD較治療前降低，LVEF較治療前升高；觀察組LVEDD和LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療前，兩組血清MMP-9、PⅠNP和PⅢNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，血清MMP-9、PⅠNP和PⅢNP兩組均較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.4生活質(zhì)量比較 治療前，兩組MLHFQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組MLHFQ評分均較治療前降低，且觀察組MLHFQ評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組治療前后MLHFQ評分比較分)

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 采用不同方法治療的冠心病慢性心力衰竭兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年，冠心病慢性心力衰竭發(fā)病率逐年升高。冠心病患者因多種原因長時間心肌缺血造成心臟功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟泵血功能障礙、心肌損傷、心室重構(gòu)、心室射血功能下降，心室出現(xiàn)反應(yīng)性肥大，心臟收縮功能顯著減退，故而引發(fā)心力衰竭[9]。冠心病慢性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為乏力、氣短、水腫、肺淤血和呼吸困難等，且上述表現(xiàn)不會同時出現(xiàn)，可以某種或多種表現(xiàn)首發(fā)[10]。該病若得不到及時有效治療可嚴重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡，現(xiàn)已經(jīng)引起臨床廣泛關(guān)注。既往臨床治療該病多采用強心、利尿和擴血管類西藥治療，有助于改善心室重構(gòu)和降低心肌收縮力等，但治療效果不佳，且若長時間使用極可能導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認為，冠心病慢性心力衰竭由血瘀氣滯、心乏氣虛、經(jīng)絡(luò)不暢、陽虛水泛和臟腑運化失常等所致，治療當(dāng)以活通經(jīng)絡(luò)、整體調(diào)養(yǎng)和改善心肌功能為主。芪藶強心膠囊為純中藥復(fù)方制劑，主要成分為附子、黃芪、人參、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、陳皮、紅花和桂枝等。附子、黃芪為君藥，附子能補氣固表、溫陽止汗，黃芪可調(diào)節(jié)心氣虛乏、益氣溫陽；人參、丹參、葶藶子為臣藥，人參補氣、強心，丹參可行血活脈，葶藶子具有瀉肺逐水和強心功效；澤瀉、玉竹、陳皮及紅花為佐藥，澤瀉具有強心作用，陳皮可疏通氣脈，玉竹可養(yǎng)心，紅花可行血活脈；桂枝為使藥，可溫陽化氣。諸藥聯(lián)用共奏益氣溫陽、活血通絡(luò)、利尿消腫之功效[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，芪藶強心膠囊能調(diào)節(jié)心肌細胞內(nèi)抗炎因子和促炎因子平衡，保護心肌細胞，增加冠狀動脈血流量，提高心肌收縮力，抑制心肌肥厚，改善心室重構(gòu)，減輕心臟負荷[12]；還可提高心肌能量儲備功能及心室射血功能，抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕心肌細胞損傷[13]。因此，本研究將芪藶強心膠囊應(yīng)用到冠心病慢性心力衰竭的治療中，結(jié)果顯示，治療后3個月，總有效率觀察組為91.30%高于對照組73.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3個月，兩組LVEDD和LVESD較治療前降低，LVEF較治療前升高；觀察組LVEDD和LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭患者可提高臨床效果，改善心功能。

近年，心室重構(gòu)在冠心病慢性心力衰竭中的作用機制引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。心室重構(gòu)分為心肌本身重構(gòu)和心肌細胞外基質(zhì)重構(gòu)，心肌細胞外基質(zhì)重構(gòu)致心肌纖維化是冠心病慢性心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的主要原因[14]。心肌細胞外基質(zhì)在保護心肌細胞、維持心臟幾何構(gòu)型和僵硬度等方面起重要作用，其合成和降解失衡是心室重構(gòu)的重要原因[15]。PⅠNP和PⅢNP為體內(nèi)Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成的間接標(biāo)志物，當(dāng)膠原合成時其被特異蛋白酶釋放入血。MMP-9能通過調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的沉積和降解引起心室重構(gòu)，是一種依賴性蛋白水解酶[16]。因此，MMP-9、PⅠNP和PⅢNP可作為反映心肌重構(gòu)的敏感性標(biāo)志物，MMP-9、PⅠNP和PⅢNP升高提示心肌纖維增生活躍，并可預(yù)測膠原沉積變化。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，血清MMP-9、PⅠNP和PⅢNP兩組均較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭患者可抑制膠原合成，減少膠原沉積，減輕心肌纖維化，從而改善心室重構(gòu)狀態(tài)。

MLHFQ是臨床上常用于評估患者治療前后生活質(zhì)量的有效工具，其分值降低說明患者生活質(zhì)量提高[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，MLHFQ評分兩組均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭患者可提高生活質(zhì)量。有學(xué)者指出，芪藶強心膠囊治療冠心病心力衰竭不但可抑制心室重構(gòu)，提高心功能，而且不會損傷其他重要器官，具有較好的應(yīng)用安全性[18]。本研究結(jié)果顯示，治療期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭患者安全性較好，與上述文獻報道結(jié)果相符。

綜上所述，芪藶強心膠囊治療冠心病慢性心力衰竭患者可提高臨床效果，改善心功能、心室重構(gòu)指標(biāo)及生活質(zhì)量，且安全性較好。