周元元，郄淑燕，張?zhí)m，杜佳

肩袖損傷是一種常見的運動損傷，常由外傷引起，很多中老年患者的損傷繼發(fā)于肩袖組織的退變[1-2]。肩袖損傷的臨床癥狀有肩關節(jié)疼痛、活動受限、肌力減弱、肩周肌肉萎縮等主要特征，臨床上常將撕裂大于5cm的肩袖損傷稱為巨大肩袖撕裂，會明顯影響患者的日常功能活動和肩關節(jié)穩(wěn)定性[3]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生選擇采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術進行治療巨大肩袖撕裂[4]。相對于傳統(tǒng)的切開手術，關節(jié)鏡手術切口小，組織損傷小，術后恢復快，術后配合規(guī)律的康復功能訓練，可顯著改善患肩關節(jié)活動及疼痛等相關癥狀[5]。但巨大肩袖撕裂癥狀重，手術復雜，術后恢復慢，關節(jié)鏡術后關節(jié)疼痛、腫脹等術后常見癥狀，也限制了肩關節(jié)鏡術后早期關節(jié)活動度訓練，導致關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響關節(jié)功能[6]。發(fā)散式?jīng)_擊波是一種機械性脈沖沖擊波，具有很強的壓應力和張應力，能夠穿透如液體和軟組織的彈性介質(zhì)，到達人體組織內(nèi)部發(fā)揮作用，誘導組織修復和再生[7]，目前在臨床上對于晚期肌腱疾病的治療具有良好的療效，合理地使用發(fā)散式?jīng)_擊波作為術后康復的輔助治療方式對于患者疼痛癥狀緩解及功能恢復理論上具有促進作用[8]。

目前國內(nèi)外尚沒有使用沖擊波輔助治療促進巨大肩袖撕裂修復術后康復的相關研究，因此本研究對于我院行關節(jié)鏡手術治療巨大肩袖撕裂的患者進行了分階段康復訓練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療，并進行了隨訪分析，目的是探索這種聯(lián)合治療方案的臨床效果，填補巨大肩袖撕裂術后快速康復的空缺，為發(fā)散式?jīng)_擊治療加速巨大肩袖損傷修復術后愈合提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2019年6月期間在我院進行術前評估及術后康復鍛煉的巨大肩袖損傷患者42例，所有患者均由同一組手術醫(yī)生進行手術治療，均行關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術，均進行了錨釘?shù)闹踩牒涂p合，術前均行肩關節(jié)正側(cè)位X線片、MRI等檢查。納入標準：肩關節(jié)疼痛、活動受限等病程持續(xù)3周以上；術后隨訪時間達半年以上；患側(cè)肩關節(jié)未曾行手術或其他有創(chuàng)治療及沖擊波治療；術前影像學及體格檢查符合肩袖損傷標準；所有患者均在手術前或術中明確診斷為巨大肩袖損傷；患者或家屬知情同意。排除標準：有不可修復的肩袖損傷；肩袖損傷翻修術；合并明顯肩關節(jié)不穩(wěn)、肱骨撕脫骨折等其他肩關節(jié)疾病的患者；已出現(xiàn)盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎；合并有腫瘤、結(jié)核、癲癇等疾病不宜行沖擊波治療的患者。將42例患者隨機分為對照組和觀察組各21例，整個研究中有4例患者中途退出，最終38例患者完成隨訪，其中對照組組18例，觀察組20例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者進行術后為期12周的康復治療，對照組患者采用分階段康復訓練，觀察組患者在此基礎上增加體外發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療。分階段康復訓練：第一階段(0～3周)：本階段主要為制動狀態(tài)下的康復鍛煉。由于巨大肩袖撕裂損傷范圍廣，手術操作復雜，需要腱骨愈合的面積大，因此本階段需要在外展箱制動保護的基礎上進行康復訓練，要給予腱骨愈合提供充足的時間和保護。本階段的訓練方式主要是術后第1天開始行患側(cè)手抓握、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓練，第2周開始增加肘關節(jié)屈伸訓練，患肢整體鐘擺、劃圈等訓練。第二階段(4～6周)：本階段主要是在保護下進行活動度的恢復，防止術后粘連。本階段開始依據(jù)患者個人情況在適當范圍內(nèi)進行肩關節(jié)各方向的被動與主動活動訓練?？捎苫颊呓?cè)手臂托住患側(cè)進行各方向活動度的恢復訓練，例如逐漸增加外展、前屈角度的。第三階段(7～9周)：本階段主要是進行肩關節(jié)周圍肌肉力量及活動度的恢復?；颊咴谠撾A段可去除外展箱，進行“爬墻”、“擦桌子”等動作逐漸擴大活動度，逐漸恢復肩關節(jié)日?；顒佣?。并使用彈力繩進行不同方向的活動度及肩關節(jié)周圍肌力等長收縮訓練。第四階段(10～12周)：本階段主要是在加強肩關節(jié)周圍肌肉力量的訓練并恢復完全活動度。該階段患者在不引起肩關節(jié)劇烈疼痛的情況下，繼續(xù)增強肩關節(jié)周圍肌肉力量，患者可以進行完全恢復活動度并進行功能性的頭頂活動。發(fā)散式?jīng)_擊波治療：使用ESW沖擊波儀器(瑞士STORZ公司MASTERPULS MP00)對患者進行治療。根據(jù)我們既往的治療經(jīng)驗，我們的沖擊波機器的參數(shù)設置如下：①壓力為1.8～2.0 Bar；②沖擊次數(shù)1500次；③頻率為15～18 Hz?；颊咝g后第7天開始進行沖擊波治療，每周1次，連續(xù)治療4周。治療時患者取坐位，沿患者肩袖肌肉走形分別予以體外沖擊波治療對痛點進行重點治療；根據(jù)術前MRI檢查，參照術中關節(jié)鏡圖譜，對具體損傷的肌腱的部位進行體表標記，尤其是伴有的肱二頭肌長頭腱病的患者，進行重點部位治療以促進肌腱損傷的愈合；對縫合固定后肩袖與骨面接觸的部位(大結(jié)節(jié)上方)進行重點治療以促進腱骨愈合。

1.3 評定標準 所有患者在治療后4周、8周及之后每半年或根據(jù)自身情況于門診定期復查。對所有患者在術前、術后4周、8周及末次隨訪時進行肩關節(jié)相關評估，分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(university of California at Los Angeles scoring system，UCLASS)、Constant肩關節(jié)功能評分、關節(jié)外展活動度(range of motion，ROM)進行評分[9]。VAS評分為0～10分，0分為無痛，分值越高代表疼痛越劇烈。UCLASS評分總分為35分，得分為34及以上為優(yōu)，29～33為良，低于29分差[9]。Constant肩關節(jié)功能評分總分100，分值越高代表肩關節(jié)功能越好[10]。

2 結(jié)果

治療前2組患者VAS、UCLASS、Constant評分及ROM比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療后4周、8周、12周及末次隨訪時，2組VAS評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)，UCLASS及Constant評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且ROM較治療前均明顯增加(均P<0.05)；治療后4周、8周，觀察組VAS評分與對照組同時間點比較均明顯降低(均P<0.05)，UCLASS、Constant評分與對照組同時間點比較均明顯提高(均P<0.05)，且ROM較對照組均明顯增加(均P<0.05)；治療后12周，觀察組VAS評分與對照組同時間點比較明顯降低(P<0.05)，其余指標2組間比較差異無統(tǒng)計學意義；末次隨訪時，2組間各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、UCLASS、Constant評分及ROM比較

3 討論

肩袖是包繞在肩關節(jié)周圍的一組肌群，對維持肩關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性具有重要意義，損傷后會引起肩關節(jié)疼痛、功能障礙和不穩(wěn)[3]。目前對于巨大肩袖損傷的定義尚未統(tǒng)一，但越來越多學者認為應該將肩關節(jié)功能、癥狀結(jié)合起來進行定義[11]。巨大肩袖撕裂后，肱骨頭在肩關節(jié)運動過程中會失去肩袖的限制而明顯上移，肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)不穩(wěn)，進而影響上肢的過頭運動[12]。如果未及時修復，隨著疾病的進展，肩袖肌肉明顯萎縮和脂肪化，肱骨頭持續(xù)上移，轉(zhuǎn)變成不可修復的巨大肩袖撕裂，甚至繼發(fā)肩關節(jié)骨性關節(jié)炎[13]，嚴重影響生活質(zhì)量，患者滿意率低。巨大肩袖撕裂因肌腱退變嚴重、撕裂范圍大、肌腱回縮并與周圍組織廣泛粘連、術后的再撕裂發(fā)生率高，導致修復難度大[14]，應盡早積極治療，目前的越來越多醫(yī)生選擇使用肩關節(jié)鏡技術進行巨大肩袖撕裂的治療，但巨大肩袖撕裂病情及臨床癥狀較重，患者術前有非常明顯的疼痛及活動受限，術后早期疼痛也非常劇烈。因此有很多患者在術后康復早期往往常因疼痛劇烈拒絕康復鍛煉，從而影響肩關節(jié)功能和活動度的恢復。此外，相對于普通的肩袖損傷，巨大肩袖撕裂所需要的肌腱愈合時間及腱骨愈合時間都要更久[14]。本研究對38例行巨大肩袖撕裂術后的患者進行了康復訓練及隨訪。為保證康復的有效性和安全性，對于此類患者我們采取分階段訓練方案，在康復早期是在外展箱支具保護下進行鍛煉，逐漸恢復被動和主動活動度，此后同時增加肩袖肌力的鍛煉，循序漸進的恢復肩關節(jié)的完全的活動度。研究結(jié)果表明，我們采用的分階段訓練方案可明顯改善患者術后的疼痛、活動度及關節(jié)功能，是一種較為成熟的安全的傳統(tǒng)康復訓練方案。

發(fā)散式?jīng)_擊波是一種機械性脈沖沖擊波，具有很強的壓應力和張應力，能夠穿透如液體和軟組織的彈性介質(zhì)，到達人體組織內(nèi)部發(fā)揮作用，目前在臨床上可應用于鎮(zhèn)痛及促進肌腱等軟組織損傷的修復[8]。本研究中，對于巨大肩袖撕裂修復術后的患者，我們在進行分階段康復訓練的同時，輔以發(fā)散式?jīng)_擊波治療。從研究結(jié)果可以看出，配合沖擊波治療的患者在術后前4周、8周隨訪中疼痛明顯減輕，活動度及功能評分明顯優(yōu)于對照組，在術后12周時疼痛癥狀也較對照組更輕。所有患者隨訪時間均超過半年，末次隨訪時，2組患者在疼痛感、活動度及功能評分中沒有明顯差異。因此我們認為，術后應用沖擊波輔助治療巨大肩袖修復患者，可有效促進患者早期活動度及功能的恢復，減少患者疼痛。隨著時間的延長，所有患者最終也都可以恢復到滿意的效果。研究認為，沖擊波促進肌腱組織損傷修復后的康復機制主要有以下幾個方面：沖擊波可明顯減輕組織損傷修復后的疼痛，間接恢復患者功能鍛煉的信心；沖擊波可明顯促進細胞的繁殖和代謝速度；沖擊波可促進血管、肌腱等軟組織及骨組織的再生，促進多種生長因子的釋放，誘導血管新生，促進肌腱的修復和腱骨愈合[15-16]。本研究中，我們在使用沖擊波治療時，針對肩袖組成的肌肉進行重點治療，結(jié)合術前MRI及關節(jié)鏡術中圖譜對于損傷的肌腱及固定的腱骨接合處進行重點治療，這均有助于損傷的早期康復。

綜上所述，本研究對38例巨大肩袖撕裂修復術后患者進行了康復治療及隨訪研究，采用分階段康復訓練及發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療。研究結(jié)果表明，發(fā)散式?jīng)_擊波可明顯緩解巨大肩袖撕裂修復術后早期患者疼痛，促進患者早期功能和活動度的恢復，這對于患者早期康復和快速康復具有重要意義，值得臨床推廣。