孫亞魯，李響，張洪蕊，劉陵鑫，楊帥

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者最常見的神經(jīng)精神疾病之一，可發(fā)生在卒中后的任何時間，大約有29%～33%的腦卒中幸存者會受到影響[1]。PSD通過降低生活質(zhì)量、增加護理人員負(fù)擔(dān)和增加早期死亡率，而對預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。隨著急性腦卒中的干預(yù)措施不斷改善，腦卒中患者的生存率和相關(guān)發(fā)病率也將增加，這使得探索PSD新療法的需求變得更加迫切[2]。盡管PSD的臨床負(fù)擔(dān)很大，但預(yù)防或降低其嚴(yán)重程度的治療選擇有限。心理治療和藥物治療已被確立為重度抑郁癥的首選治療方法，但也有一部分患者仍然難以治療。而且，藥物治療面臨的挑戰(zhàn)包括難以準(zhǔn)確定量、對抑郁癥狀的益處有限、不良事件增加以及多藥聯(lián)用的風(fēng)險增加等[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來應(yīng)用于臨床的一項非侵入性神經(jīng)電生理技術(shù)，因其療效佳﹑無痛等特點而逐漸應(yīng)用到腦卒中﹑抑郁癥等精神神經(jīng)疾病中，并取得一定的療效。有研究表明，呼吸訓(xùn)練可通過改善軀體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，進而影響患者的情緒狀態(tài)[4]。雖然這兩種方法均被證明有效，但單應(yīng)用其中的任何一種方法難以達到滿意的療效?；诖耍狙芯坎捎胷TMS聯(lián)合深呼吸體操對PSD患者進行干預(yù)，旨在探討兩者聯(lián)合治療PSD患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年11月在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的50例PSD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；24項-漢密頓抑郁量表(24-item Hamilton depression scale，HAMD-24)評分>20分；年齡40～70歲，病程1～6個月；首次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定；能配合治療及量表評估者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙及言語障礙者，視覺或聽覺障礙者；體內(nèi)有金屬植入者；其他的精神病史；卒中前診斷為抑郁。采用隨機數(shù)字表法將50例PSD患者分為觀察組和對照組各25例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括翻身訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等；訓(xùn)練頻率為每周6次，每次30min，共治療4周。對照組的治療方案為空白磁刺激聯(lián)合深呼吸體操，觀察組治療方案為rTMS刺激聯(lián)合深呼吸體操。深呼吸體操具體包括：①腹式呼吸訓(xùn)練，取放松體位，用健手握住患手放于腹部，用鼻吸氣并鼓腹，呼氣時主動收腹，并緩慢進行，進行5次。呼吸比為2∶1～3∶1。②抬臂呼吸訓(xùn)練，取放松坐位，先將雙手置于大腿上，吸氣時健手握住患手緩慢抬起雙臂與肩同高，稍挺腰，呼氣時雙臂緩慢放下，進行10次。③屈腰呼氣訓(xùn)練，取舒適坐位，用健手握住患手放于腹部，先向左側(cè)屈腰部，同時以最大限度吸氣，還原時盡量呼氣，左右交替，進行5次。④轉(zhuǎn)腰呼氣訓(xùn)練，取舒適坐位，雙臂自然下垂，以臍部為中心，先往左旋轉(zhuǎn)腰部，視線盡量往后看，同時以最大限度吸氣，還原時盡量呼氣，左右交替，進行5次。⑤牽拉胸廓訓(xùn)練，取放松坐位，雙足與肩同寬，健手握住患手，呼氣時盡量往下彎腰，左轉(zhuǎn)上身，雙手伸向左足，還原時盡量吸氣，左右交替，進行5次。⑥放松呼吸訓(xùn)練，取放松體位，用健手握住患手，吸氣時雙手舉于頭頂上方，保持良好的心態(tài)，想象自身處于海邊、花叢間等環(huán)境中，呼氣時還原，以放松的狀態(tài)結(jié)束呼吸體操。1次/d，20min/次，5d/周，共治療4周。rTMS治療采用英國Magstim公司生產(chǎn)的Rapid2型經(jīng)顱磁刺激儀，治療前先以利手側(cè)拇短展機的皮質(zhì)代表區(qū)(M1區(qū))為刺激靶點，將圓形線圈與顱骨相切，采用單脈沖模式進行運動閾值(motor threshold，MT)的測量，連續(xù)刺激10次，其中至少有5次可以引起拇指外展肌運動(刺激誘發(fā)電位達50μV以上)，這時的刺激強度為即為患者的MT值。治療時，將“8”字線圈置于患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)，刺激頻率為10Hz，刺激強度為80%MT，刺激時間為4s，等待時間為56s，共800個脈沖。每天治療時間為20min，每周進行5d，持續(xù)4周。空白rTMS治療采用與rTMS治療相同的部位、參數(shù)和時間，只是將線圈的角度調(diào)整為垂直于顱骨，而不是與顱骨相切。

1.3 評定指標(biāo) 分別于治療前和治療4周后對2組患者進行以下評估：①HAMD-24[7]：包括焦慮軀體化、體重、認(rèn)知障礙、睡眠障礙等七大類內(nèi)容，共24項?？偡?8分：正常；總分8～20分：可能有抑郁癥；總分21～35分：存在輕度或重度抑郁癥；總分>35分：存在嚴(yán)重抑郁癥。②改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)[8]：包括進食、洗澡、修飾、如廁等10項內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動能力越高。③腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke special quality of life scale，SS-QOL)[9]：共包括精力、家庭角色、活動、社會角色等12項，共49個條目，每項有5個等級(1～5分)，得分越高，說明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HAMD和MBI評分比較 治療前2組患者的HAMD和MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組患者的HAMD評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05)；2組患者的MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組提高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HAMD和MBI評分治療前后比較 分，

2.2 2組治療前后SS-QOL評分比較 治療前2組患者SS-QOL各項目評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組患者SS-QOL各項目評分及總分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組以上評分均更高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 SS-QOL評分2組患者治療前后比較 分，

3 討論

腦卒中是長期殘疾的主要原因，也是全球第四大最常見的死亡原因[10-11]。據(jù)報道，它會導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，這與精神癥狀的發(fā)展密切相關(guān)。卒中后可引起諸多心理或生理障礙，抑郁是其常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致憂郁、煩躁、睡眠障礙以及性欲下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加再次腦卒中的風(fēng)險和死亡率。因此如何早期、正確的干預(yù)PSD患者有重要的臨床意義。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，它利用磁場以電流刺激大腦皮層局部區(qū)域。近年來，rTMS在治療PSD和難治性抑郁癥等方面引起了越來越多的關(guān)注。rTMS在治療時產(chǎn)生的交變磁場，可以穿透患者的頭皮﹑顱骨并在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，使大腦皮層神經(jīng)細胞去極化或超極化，從而改變神經(jīng)細胞的興奮性[12]。其機制可能與促進5-羥色胺﹑去甲腎上腺素﹑多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改變腦血流量及代謝水平相關(guān)[13]。

目前rTMS在治療抑郁方面主要采用兩種模式：針對左側(cè)DLPFC的高頻rTMS(HF-rTMS)和針對右側(cè)DLPFC的低頻rTMS(LF-rTMS)。通常認(rèn)為高頻可以增加皮層興奮性，低頻可以抑制皮層興奮性。有臨床研究比較了兩種刺激類型(右側(cè)為LF-rTMS，左側(cè)為HF-rTMS)的療效，結(jié)果顯示了相似的抗抑郁作用，即使將rTMS用于增強抗抑郁藥或作為抗抑郁藥的附加治療時也是如此[14-15]。但有學(xué)者指出，與LF-rTMS相比，HF-rTMS可能具有加速和改善抗抑郁藥臨床反應(yīng)的潛在能力，而LF-rTMS的耐受性可能比HF-rTMS更好[16]。目前關(guān)于rTMS治療PSD的一些參數(shù)(治療部位﹑刺激強度﹑刺激頻率和時間等)仍沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)一些研究的結(jié)果也截然不同。DLPFC區(qū)與邊緣系統(tǒng)高度相關(guān)，在情感障礙方面起著重要作用，是目前常用的刺激靶點，因此本研究選取DLPFC區(qū)為刺激靶點。2008年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FAD)正式批準(zhǔn)用10Hz的rTMS刺激左側(cè)DLPFC治療難治性抑郁癥。一些國內(nèi)外的研究也發(fā)現(xiàn)，采用高頻刺激左側(cè)DLPFC在改善PSD和日常生活能力等方面明顯優(yōu)于低頻刺激右側(cè)DLPFC[17]。因此本研究采用10Hz的刺激強度進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有顯著療效，與其他相關(guān)研究的結(jié)果具有一致性[18]。

另外，不同的呼吸模式可能會通過改變自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響情緒的調(diào)節(jié)[19]。人體的情緒狀態(tài)與自主神經(jīng)功能密切相關(guān)，交感神經(jīng)興奮性較強者往往表現(xiàn)出緊張、疲勞等情感癥狀，而迷走神經(jīng)興奮性較強者具有較強的自我控制能力和足夠的忍耐力[20]。呼吸活動對自主神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)至少持續(xù)2min將呼吸頻率從16降到10次/min以下時，可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增強和/或交感神經(jīng)激活降低[21]。Chien等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腹式呼吸可以增強迷走神經(jīng)的興奮性，并對交感神經(jīng)有雙重調(diào)節(jié)作用。Caldwell等[23]研究發(fā)現(xiàn)，深呼吸可以降低交感神經(jīng)活性，從而改善睡眠和緩解焦慮情緒。原因可能是深呼吸能夠增強迷走神經(jīng)張力，提高心率變異性，改善自主神經(jīng)功能；另一原因可能是通過膈肌的收縮增加回心血量，從而提高心臟指數(shù)和每搏輸出量，促進內(nèi)啡肽釋放到血液中，使機體產(chǎn)生愉悅的心情[4,23]。本研究聯(lián)合應(yīng)用rTMS和深呼吸體操治療PSD患者，結(jié)果顯示治療后患者的HAMD、MBI及SS-QOL評分較組內(nèi)治療前和對照組明顯改善，表明聯(lián)合治療對改善患者的情緒狀態(tài)，提高患者ADL能力及生活質(zhì)量具有協(xié)調(diào)作用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在深呼吸體操的基礎(chǔ)上，輔以rTMS能明顯緩解PSD患者的情緒狀態(tài)，改善患者的ADL能力及生活質(zhì)量，該聯(lián)合療法值得在臨床上應(yīng)用、推廣。但需指出的是，本研究存在諸多不足，如樣本量偏少，缺乏長期隨訪、觀察時間短等。在今后的研究中將擴大樣本量及完善實驗設(shè)計，從而使研究結(jié)論更加準(zhǔn)確。