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        重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合深呼吸體操對卒中后抑郁患者情緒和功能康復(fù)的影響

        2021-09-27 03:58:56孫亞魯李響張洪蕊劉陵鑫楊帥
        中國康復(fù) 2021年9期
        關(guān)鍵詞:研究

        孫亞魯,李響,張洪蕊,劉陵鑫,楊帥

        卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中患者最常見的神經(jīng)精神疾病之一,可發(fā)生在卒中后的任何時間,大約有29%~33%的腦卒中幸存者會受到影響[1]。PSD通過降低生活質(zhì)量、增加護理人員負(fù)擔(dān)和增加早期死亡率,而對預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。隨著急性腦卒中的干預(yù)措施不斷改善,腦卒中患者的生存率和相關(guān)發(fā)病率也將增加,這使得探索PSD新療法的需求變得更加迫切[2]。盡管PSD的臨床負(fù)擔(dān)很大,但預(yù)防或降低其嚴(yán)重程度的治療選擇有限。心理治療和藥物治療已被確立為重度抑郁癥的首選治療方法,但也有一部分患者仍然難以治療。而且,藥物治療面臨的挑戰(zhàn)包括難以準(zhǔn)確定量、對抑郁癥狀的益處有限、不良事件增加以及多藥聯(lián)用的風(fēng)險增加等[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是近年來應(yīng)用于臨床的一項非侵入性神經(jīng)電生理技術(shù),因其療效佳﹑無痛等特點而逐漸應(yīng)用到腦卒中﹑抑郁癥等精神神經(jīng)疾病中,并取得一定的療效。有研究表明,呼吸訓(xùn)練可通過改善軀體的自主神經(jīng)系統(tǒng),進而影響患者的情緒狀態(tài)[4]。雖然這兩種方法均被證明有效,但單應(yīng)用其中的任何一種方法難以達到滿意的療效?;诖耍狙芯坎捎胷TMS聯(lián)合深呼吸體操對PSD患者進行干預(yù),旨在探討兩者聯(lián)合治療PSD患者的有效性和安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2019年9月~2020年11月在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的50例PSD患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實,符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];24項-漢密頓抑郁量表(24-item Hamilton depression scale,HAMD-24)評分>20分;年齡40~70歲,病程1~6個月;首次發(fā)病,生命體征穩(wěn)定;能配合治療及量表評估者;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重認(rèn)知障礙及言語障礙者,視覺或聽覺障礙者;體內(nèi)有金屬植入者;其他的精神病史;卒中前診斷為抑郁。采用隨機數(shù)字表法將50例PSD患者分為觀察組和對照組各25例,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

        表1 2組患者一般資料比較

        1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,主要內(nèi)容包括翻身訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練,步行訓(xùn)練等;訓(xùn)練頻率為每周6次,每次30min,共治療4周。對照組的治療方案為空白磁刺激聯(lián)合深呼吸體操,觀察組治療方案為rTMS刺激聯(lián)合深呼吸體操。深呼吸體操具體包括:①腹式呼吸訓(xùn)練,取放松體位,用健手握住患手放于腹部,用鼻吸氣并鼓腹,呼氣時主動收腹,并緩慢進行,進行5次。呼吸比為2∶1~3∶1。②抬臂呼吸訓(xùn)練,取放松坐位,先將雙手置于大腿上,吸氣時健手握住患手緩慢抬起雙臂與肩同高,稍挺腰,呼氣時雙臂緩慢放下,進行10次。③屈腰呼氣訓(xùn)練,取舒適坐位,用健手握住患手放于腹部,先向左側(cè)屈腰部,同時以最大限度吸氣,還原時盡量呼氣,左右交替,進行5次。④轉(zhuǎn)腰呼氣訓(xùn)練,取舒適坐位,雙臂自然下垂,以臍部為中心,先往左旋轉(zhuǎn)腰部,視線盡量往后看,同時以最大限度吸氣,還原時盡量呼氣,左右交替,進行5次。⑤牽拉胸廓訓(xùn)練,取放松坐位,雙足與肩同寬,健手握住患手,呼氣時盡量往下彎腰,左轉(zhuǎn)上身,雙手伸向左足,還原時盡量吸氣,左右交替,進行5次。⑥放松呼吸訓(xùn)練,取放松體位,用健手握住患手,吸氣時雙手舉于頭頂上方,保持良好的心態(tài),想象自身處于海邊、花叢間等環(huán)境中,呼氣時還原,以放松的狀態(tài)結(jié)束呼吸體操。1次/d,20min/次,5d/周,共治療4周。rTMS治療采用英國Magstim公司生產(chǎn)的Rapid2型經(jīng)顱磁刺激儀,治療前先以利手側(cè)拇短展機的皮質(zhì)代表區(qū)(M1區(qū))為刺激靶點,將圓形線圈與顱骨相切,采用單脈沖模式進行運動閾值(motor threshold,MT)的測量,連續(xù)刺激10次,其中至少有5次可以引起拇指外展肌運動(刺激誘發(fā)電位達50μV以上),這時的刺激強度為即為患者的MT值。治療時,將“8”字線圈置于患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC),刺激頻率為10Hz,刺激強度為80%MT,刺激時間為4s,等待時間為56s,共800個脈沖。每天治療時間為20min,每周進行5d,持續(xù)4周。空白rTMS治療采用與rTMS治療相同的部位、參數(shù)和時間,只是將線圈的角度調(diào)整為垂直于顱骨,而不是與顱骨相切。

        1.3 評定指標(biāo) 分別于治療前和治療4周后對2組患者進行以下評估:①HAMD-24[7]:包括焦慮軀體化、體重、認(rèn)知障礙、睡眠障礙等七大類內(nèi)容,共24項??偡?8分:正常;總分8~20分:可能有抑郁癥;總分21~35分:存在輕度或重度抑郁癥;總分>35分:存在嚴(yán)重抑郁癥。②改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)[8]:包括進食、洗澡、修飾、如廁等10項內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,日常生活活動能力越高。③腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke special quality of life scale,SS-QOL)[9]:共包括精力、家庭角色、活動、社會角色等12項,共49個條目,每項有5個等級(1~5分),得分越高,說明健康狀況越好。

        2 結(jié)果

        2.1 2組治療前后HAMD和MBI評分比較 治療前2組患者的HAMD和MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后,2組患者的HAMD評分均較治療前明顯降低(均P<0.05),且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05);2組患者的MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組較對照組提高更明顯(P<0.05)。見表2。

        表2 2組患者HAMD和MBI評分治療前后比較 分,

        2.2 2組治療前后SS-QOL評分比較 治療前2組患者SS-QOL各項目評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后,2組患者SS-QOL各項目評分及總分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組以上評分均更高于對照組(均P<0.05)。見表3。

        表3 SS-QOL評分2組患者治療前后比較 分,

        3 討論

        腦卒中是長期殘疾的主要原因,也是全球第四大最常見的死亡原因[10-11]。據(jù)報道,它會導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加,這與精神癥狀的發(fā)展密切相關(guān)。卒中后可引起諸多心理或生理障礙,抑郁是其常見的并發(fā)癥,可導(dǎo)致憂郁、煩躁、睡眠障礙以及性欲下降等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加再次腦卒中的風(fēng)險和死亡率。因此如何早期、正確的干預(yù)PSD患者有重要的臨床意義。

        重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù),它利用磁場以電流刺激大腦皮層局部區(qū)域。近年來,rTMS在治療PSD和難治性抑郁癥等方面引起了越來越多的關(guān)注。rTMS在治療時產(chǎn)生的交變磁場,可以穿透患者的頭皮﹑顱骨并在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流,使大腦皮層神經(jīng)細胞去極化或超極化,從而改變神經(jīng)細胞的興奮性[12]。其機制可能與促進5-羥色胺﹑去甲腎上腺素﹑多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,改變腦血流量及代謝水平相關(guān)[13]。

        目前rTMS在治療抑郁方面主要采用兩種模式:針對左側(cè)DLPFC的高頻rTMS(HF-rTMS)和針對右側(cè)DLPFC的低頻rTMS(LF-rTMS)。通常認(rèn)為高頻可以增加皮層興奮性,低頻可以抑制皮層興奮性。有臨床研究比較了兩種刺激類型(右側(cè)為LF-rTMS,左側(cè)為HF-rTMS)的療效,結(jié)果顯示了相似的抗抑郁作用,即使將rTMS用于增強抗抑郁藥或作為抗抑郁藥的附加治療時也是如此[14-15]。但有學(xué)者指出,與LF-rTMS相比,HF-rTMS可能具有加速和改善抗抑郁藥臨床反應(yīng)的潛在能力,而LF-rTMS的耐受性可能比HF-rTMS更好[16]。目前關(guān)于rTMS治療PSD的一些參數(shù)(治療部位﹑刺激強度﹑刺激頻率和時間等)仍沒有具體的標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)一些研究的結(jié)果也截然不同。DLPFC區(qū)與邊緣系統(tǒng)高度相關(guān),在情感障礙方面起著重要作用,是目前常用的刺激靶點,因此本研究選取DLPFC區(qū)為刺激靶點。2008年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FAD)正式批準(zhǔn)用10Hz的rTMS刺激左側(cè)DLPFC治療難治性抑郁癥。一些國內(nèi)外的研究也發(fā)現(xiàn),采用高頻刺激左側(cè)DLPFC在改善PSD和日常生活能力等方面明顯優(yōu)于低頻刺激右側(cè)DLPFC[17]。因此本研究采用10Hz的刺激強度進行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有顯著療效,與其他相關(guān)研究的結(jié)果具有一致性[18]。

        另外,不同的呼吸模式可能會通過改變自主神經(jīng)系統(tǒng),從而影響情緒的調(diào)節(jié)[19]。人體的情緒狀態(tài)與自主神經(jīng)功能密切相關(guān),交感神經(jīng)興奮性較強者往往表現(xiàn)出緊張、疲勞等情感癥狀,而迷走神經(jīng)興奮性較強者具有較強的自我控制能力和足夠的忍耐力[20]。呼吸活動對自主神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用,當(dāng)至少持續(xù)2min將呼吸頻率從16降到10次/min以下時,可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增強和/或交感神經(jīng)激活降低[21]。Chien等[22]研究發(fā)現(xiàn),腹式呼吸可以增強迷走神經(jīng)的興奮性,并對交感神經(jīng)有雙重調(diào)節(jié)作用。Caldwell等[23]研究發(fā)現(xiàn),深呼吸可以降低交感神經(jīng)活性,從而改善睡眠和緩解焦慮情緒。原因可能是深呼吸能夠增強迷走神經(jīng)張力,提高心率變異性,改善自主神經(jīng)功能;另一原因可能是通過膈肌的收縮增加回心血量,從而提高心臟指數(shù)和每搏輸出量,促進內(nèi)啡肽釋放到血液中,使機體產(chǎn)生愉悅的心情[4,23]。本研究聯(lián)合應(yīng)用rTMS和深呼吸體操治療PSD患者,結(jié)果顯示治療后患者的HAMD、MBI及SS-QOL評分較組內(nèi)治療前和對照組明顯改善,表明聯(lián)合治療對改善患者的情緒狀態(tài),提高患者ADL能力及生活質(zhì)量具有協(xié)調(diào)作用。

        綜上所述,本研究結(jié)果顯示,在深呼吸體操的基礎(chǔ)上,輔以rTMS能明顯緩解PSD患者的情緒狀態(tài),改善患者的ADL能力及生活質(zhì)量,該聯(lián)合療法值得在臨床上應(yīng)用、推廣。但需指出的是,本研究存在諸多不足,如樣本量偏少,缺乏長期隨訪、觀察時間短等。在今后的研究中將擴大樣本量及完善實驗設(shè)計,從而使研究結(jié)論更加準(zhǔn)確。

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