杜芳芳 王政 任義 姜煒

患者女性，68 歲。間斷頭痛1 個(gè)月加重1 周起病，2018年8月外院頭顱MRI 示：右側(cè)枕葉腫瘤性病變，考慮膠質(zhì)瘤的可能性大（圖1A）。并于外院行顱內(nèi)腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)）。2018年9月于天津市環(huán)湖醫(yī)院行Stupp 方案，即替莫唑胺75 mg/（m2·d）同步放化療。放療前MRI 見圖1B。放療采用常規(guī)分割（60 Gy/30 f）調(diào)強(qiáng)放療。放療后1個(gè)月頭顱MRI 顯示穩(wěn)定，于外院行序貫化療。放療后6 個(gè)月頭顱MRI 顯示病變范圍較前增大（圖1C），外院予以替莫唑胺劑量密度方案（150 mg/m2，d1～7，q14d）治療。3 周后，患者突發(fā)頭部脹痛伴噴射性嘔吐。本院頭顱MRI 示：可見原強(qiáng)化及水腫范圍較前明顯增大（圖2A）。多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果：手術(shù)治療緩解顱高壓癥狀，如術(shù)后證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)，后續(xù)建議采用貝伐單抗聯(lián)合伊立替康及治療耐受性較好的腫瘤電場(chǎng)治療（tumortreating fields，TTF），如二次術(shù)后病理證實(shí)為假性進(jìn)展則繼續(xù)維持替莫唑胺治療?；颊呒覍僦椴⑼庵委煼桨?。2019年7月于本院行二次手術(shù)，術(shù)后病理示：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)）IDH 野生型。術(shù)后患者顱高壓癥狀明顯緩解，術(shù)后72 h MRI 示腫瘤大部分切除（圖2B）。術(shù)后3 周予以貝伐珠單抗（BEV）5 mg/kg，q3w 及伊立替康（IRI）125 mg/m2q2w 方案治療，同時(shí)聯(lián)合TTF。治療期間患者可耐受。二次術(shù)后6 個(gè)月MRI 未見腫瘤進(jìn)展，遂采用BEV 單藥TTF 維持治療。隨訪截至2020年12月，影像檢查未見腫瘤進(jìn)展（圖2C），患者生存質(zhì)量及耐受性良好?；颊呤褂媚[瘤電場(chǎng)治療平均依從性為89%。

圖1 第一次手術(shù)前后增強(qiáng)MRI

圖2 第二次手術(shù)前后增強(qiáng)MRI

小結(jié)目前復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）患者的治療仍是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)且尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)于病變位于非功能區(qū)，間隔首次手術(shù)超過6 個(gè)月以及因腫瘤較大導(dǎo)致顱高壓癥狀明顯的患者可考慮再次手術(shù)治療[1]。GLARIUS 研究結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺方案比較，BEV 聯(lián)合IRI 應(yīng)用能改善MGMT 啟動(dòng)子非甲基化的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的無疾病進(jìn)展生存期[2]。EF-11 結(jié)果顯示TTF 療效與挽救性化療相似，但在治療相關(guān)不良反應(yīng)方面優(yōu)勢(shì)明顯[3]。本例老年復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者手術(shù)后采用BEV+IRI+TTF 的聯(lián)合治療。治療后顱高壓癥狀明顯改善，疾病控制良好。治療期間未見明顯的相關(guān)不良反應(yīng)。TTF 聯(lián)合藥物治療的種類及其方式仍存在較多爭(zhēng)議，未來需要進(jìn)一步探究其機(jī)理和效果，需要依據(jù)腫瘤病理、分子分型、放化療病史等各個(gè)因素為患者制定更加精細(xì)的個(gè)體化治療方案。