胡 健 段繼新

隨著我國經(jīng)濟和交通事業(yè)的不斷發(fā)展，顱腦損傷(TBI)的發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，顱腦損傷發(fā)生率已超過100/10萬人，在所有外傷中占第二位，而死殘率卻占第一位[1]。但顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷(sTBI)的發(fā)生率和死殘率在發(fā)達(dá)國家有下降趨勢，而在發(fā)展中國家卻有上升趨勢，因此顱腦損傷成為威脅我國國民生命安全的一顆不定時炸彈。盡管對于顱腦損傷的病理生理研究已取得了不小的進(jìn)步，但并未帶來患者預(yù)后方面實質(zhì)的進(jìn)步[2]。重型顱腦損傷的幸存者可能因創(chuàng)傷而出現(xiàn)肢體活動、認(rèn)知和心理上的問題，生活受到影響，壽命普遍較短，死亡風(fēng)險也高于普通人群，而且還面臨著長期的護(hù)理和康復(fù)等問題。為此，筆者采用回顧性分析病例對照研究，統(tǒng)計2018年8月—2019年12月長沙市中醫(yī)院收治的67例行階梯減壓手術(shù)的重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析醒腦開竅針刺治法在重型顱腦損傷患者階梯減壓術(shù)后的臨床療效，并探討影響患者預(yù)后恢復(fù)的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月—2019年12月收治入院行階梯減壓手術(shù)的重型顱腦損傷的67例患者，其中行醒腦開竅針刺治療組37例，常規(guī)對照組30例。治療組中男27例，女10例；年齡17～77歲，平均(52.05±14.40)歲；交通事故30例，高處墜落傷5例，打擊傷1例，摔傷1例；單側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大5例；頭顱CT檢查示腦挫裂傷24例，腦內(nèi)血腫3例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫4例，硬膜外合并硬膜下血腫8例，腦內(nèi)血腫合并硬膜下血腫1例，腦內(nèi)血腫合并硬膜外血腫1例，腦內(nèi)血腫合并硬膜外、硬膜下血腫1例，中線位移均數(shù)(6.65±4.17) mm。對照組中男22例，女8例；年齡14～76歲，平均(48.73±12.74)歲；交通事故14例，高處墜落傷8例，打擊傷4例，摔傷4例；單側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大9例；頭顱CT檢查示腦挫裂傷23例，腦內(nèi)血腫1例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫6例，硬膜外合并硬膜下血腫8例，腦內(nèi)血腫合并硬膜下血腫0例，腦內(nèi)血腫合并硬膜外血腫1例，腦內(nèi)血腫合并硬膜處、硬膜下血腫0例，中線位移均數(shù)(7.13±5.26) mm。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為重型顱腦損傷昏迷且受傷后24 h內(nèi)入院接受階梯減壓手術(shù)(行醒腦開竅針刺治療記為治療組，否則為對照組)；(2)GCS評分3～8分；(3)年齡16～75周歲，性別不限；(4)有明確的顱腦外傷史；(5)CT或MRI影像學(xué)檢查提示顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不平穩(wěn)，如合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、脾、腎疾病者；(2)針刺敏感、肢體骨折或皮膚受損者；(3)孕婦；(4)有出血性疾病，如血小板減少、凝血功能障礙；(5)癲癇發(fā)作頻繁者；(6)治療組內(nèi)未完成針刺治療療程的患者。

1.3 治療方法重型顱腦損傷患者由急診入院，急診行CT檢查并完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)并階梯減壓術(shù)[3]。術(shù)后2組患者均接受常規(guī)的西醫(yī)臨床綜合治療和護(hù)理，如術(shù)后予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并依據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整床頭高度，予以吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。對于呼吸功能障礙患者及時行氣管切開術(shù)，予以脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、補液、補充能量等，并防治感染、癲癇、消化道出血、褥瘡等各種并發(fā)癥。而針刺治療組患者除接受以上治療外，還于顱內(nèi)血腫清除術(shù)并階梯減壓術(shù)的術(shù)后行醒腦開竅針刺[4]治療。具體治療方案如下。(1)穴位選擇:①主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；②配穴:極泉、尺澤、委中。內(nèi)關(guān)取雙側(cè)穴位，人中、三陰交取患側(cè)穴位，對于不能耐受針刺人中者,可用上星、百會、印堂替代人中；吞咽障礙配雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；眩暈配雙側(cè)天柱；指節(jié)功能屈伸障礙加患側(cè)合谷；言語不利加金津、玉液點刺放血；足趾內(nèi)翻加丘墟透照海；肝陽上亢加太沖；風(fēng)痰上擾加豐隆、風(fēng)池；肝腎陰虛加太溪；氣虛血瘀者加氣海。(2)器材選擇:蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無菌針灸針(規(guī)格:0.30 mm×25 mm， 0.30 mm×40 mm)。(3)操作方法:患者仰臥位取穴。在選取好的穴位處行常規(guī)消毒后，先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，位于腕橫紋中點直上2寸，兩筋間，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，雙側(cè)同時操作，施手法1 min。然后刺人中,位于鼻唇溝上1/3處，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤為度。再刺三陰交，位于內(nèi)踝直上3寸，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針0.5～1.0寸，采用提插補法,針感到足趾，下肢出現(xiàn)不能自控的運動，以患肢抽動3次為度(僅刺患側(cè)，不刺健側(cè))。極泉，于腋窩中央下2寸的心經(jīng)上取穴，避開腋毛，在肌肉豐厚的位置取穴，直刺1～1.5寸，施用提插瀉法，以上肢抽動3次為度。尺澤，令患肢屈肘120°,術(shù)者用手托住患肢腕關(guān)節(jié)，直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，用提插瀉法，針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指或手動外旋，以手外旋抽動3次為度。委中，令患者仰臥，抬起患肢取穴，術(shù)者用左手握住患肢踝關(guān)節(jié)，以術(shù)者肘部頂住患肢膝關(guān)節(jié)，刺入穴位后，針尖向外15°，進(jìn)針1～1.5寸，用提插瀉法：以下肢抽動3次為度。(4)治療時間:共治療2周，每次30 min，在留針后15 min行針1次，每天一次，治療1周后休息1 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)入院后2組患者的一般資料。包括患者的性別、年齡、致傷原因、瞳孔、合并傷、中線位移等。(2)格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)。統(tǒng)計患者入院時、術(shù)前及術(shù)后7 d、14 d、21 d、30 d GCS評分。(3)蘇醒率、蘇醒時間。在第7天、14天、21天、30天統(tǒng)計蘇醒率，GCS評分≥12分為蘇醒[5]，蘇醒率計算方法: (每組GCS≥12分患者數(shù)/該組患者總數(shù))×100%。(4)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)及日常生活能力評分(ADL：Barthel指數(shù))。在術(shù)后1個月、3個月行GOS評分，術(shù)后1個月行日常生活能力評分(ADL：Barthel指數(shù))，比較2組預(yù)后差異。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)學(xué)》顱腦損傷預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，于患者術(shù)后1個月、3個月進(jìn)行GOS評分，并在術(shù)后1個月結(jié)合患者臨床癥狀與生活自理能力評估患者臨床療效: 基本痊愈: 神志清楚，語言流利，癥狀基本消失，能正常生活和工作，但伴隨后遺癥，GOS為5分；顯效：神志清楚，癥狀緩解，但尚存某些肢體活動、神經(jīng)功能及精神障礙癥狀，生活基本自理，尚能勉強進(jìn)行獨立生活，GOS為4分；有效: 神志清楚，存有較嚴(yán)重的肢體殘疾，或存在一定神經(jīng)損害或精神障礙癥狀，生活不能自理，GOS為3分；無效: 神志昏迷，出現(xiàn)植物生存狀態(tài)或死亡，GOS為1～2分。同時根據(jù)ADL評分(Barthel指數(shù))[7]于患者術(shù)后1個月行Barthel指數(shù)(滿分100分)評分，評分20分以下為極重度功能缺陷，生活完全依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；60分以上生活基本自理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，先對各指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，檢驗其與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性，再進(jìn)行2組間獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時期GCS評分比較治療組術(shù)后7 d、14 d、1個月的GCS評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時期GCS評分比較 (例，

2.2 2組患者術(shù)后蘇醒率與蘇醒時間比較治療組患者蘇醒時間高于對照組(P>0.05)，但治療組患者蘇醒率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后蘇醒率與蘇醒時間比較 (例，

2.3 2組患者術(shù)后1、3個月GOS預(yù)后評分比較治療組患者術(shù)后1、3個月GOS預(yù)后評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1、3個月GOS預(yù)后評分比較 (例，

2.4 2組患者術(shù)后1個月ADL評分(Barthel指數(shù))比較治療組術(shù)后1個月ADL評分(Barthel指數(shù))高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后1個月ADL評分(Barthel指數(shù))比較 (例，

2.5 2組患者術(shù)后1個月臨床療效比較治療組經(jīng)醒腦開竅針刺治法治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后1個月臨床療效比較 (例，%)

3 討論

在我國，中醫(yī)針刺長期以來一直用于昏迷、認(rèn)知、運動、感覺、疼痛等神經(jīng)功能障礙的治療，具有自身特有的療效，被認(rèn)為是一種較為有前景的神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療策略[8]。而顱腦損傷后產(chǎn)生的腦組織缺血缺氧、顱腦損傷后繼發(fā)的腦水腫以及腦水腫所致的顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致氧的彌散功能發(fā)生障礙經(jīng)常導(dǎo)致患者術(shù)后長期昏迷。目前臨床研究[9]已經(jīng)證實：針刺能改善腦組織病灶周圍的細(xì)胞缺血、缺氧狀況，增強腦血流量，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍組織的營養(yǎng)，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，加速腦組織損傷的修復(fù)。而由石學(xué)敏院士提出的醒腦開竅針刺法[4]是目前顱腦損傷昏迷患者臨床針刺促醒的應(yīng)用主流，在重型顱腦損傷患者早期昏迷促醒和顱腦損傷后的持續(xù)性植物人狀態(tài)(PVS)促醒均可取得較好的臨床療效[10]，進(jìn)一步為顱腦損傷患者預(yù)后恢復(fù)鋪平了道路。

為了降低重型顱腦損傷患者在急診早期開顱手術(shù)治療的高病死率，Becker等[11]創(chuàng)造性地提出了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，并在療效上取得了劃時代的進(jìn)步，但該術(shù)式也存在一個棘手的難題：術(shù)中急性的腦膨出[12]。尤其是中線位移大于5 mm的腦疝患者是顱腦損傷后前15 d死亡的主要因素[13]，段繼新等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者術(shù)中階梯減壓的急性腦膨出、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫發(fā)生率均比傳統(tǒng)減壓組明顯降低。同時有研究[14-16]表明梯度減壓技術(shù)可有效降低術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫等的發(fā)生率，還能減少術(shù)后腦組織骨窗緣嵌頓、腦移位、腦干變形扭曲，有效降低病死率。

GCS作為評判患者顱腦損傷程度的常用指標(biāo)，GCS評分越低，患者昏迷程度越深，同時也表示其顱腦損傷程度越重，影響GCS評分的因素包括腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)血腫、中線位移等。黃小平等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)GCS評分小于5分的大部分患者都存在腦挫裂傷、中線位移大于5 mm、蛛網(wǎng)膜下腔出血，死殘率極高。本研究中治療組患者術(shù)后GCS評分均明顯高于對照組，這表明術(shù)后應(yīng)用醒腦開竅針刺治療有助于減輕顱腦損傷。通常認(rèn)為患者顱腦損傷程度越重，患者預(yù)后不良的可能性越高[18]，后期出現(xiàn)植物人持續(xù)昏迷的可能性越大。

患者的蘇醒率是評估手術(shù)成功與否的一個重要指標(biāo)，同時患者蘇醒時間越早，就能越快行早期功能恢復(fù)及康復(fù)訓(xùn)練。而研究表明[19-21]針灸康復(fù)治療具有：(1)增強腦組織皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)被抑制腦細(xì)胞的蘇醒和可逆性神經(jīng)細(xì)胞的再生；(2)增加腦組織血流灌注供應(yīng)，促進(jìn)機體血液循環(huán)；(3)改善腦組織的氧代謝能力，減輕氧自由基及炎癥因子反應(yīng)，增強機體自身的免疫功能。同時針灸可以加速康復(fù)進(jìn)程，最終提高患者的生存質(zhì)量，幫助其早日回歸工作和生活。本研究中治療組患者共蘇醒27例，總蘇醒率72.97%，對照組患者共蘇醒14例，總蘇醒率46.67%，這表明醒腦開竅針刺治療有助于促進(jìn)患者蘇醒。但研究同時發(fā)現(xiàn)2組患者在蘇醒時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們考慮這可能與治療組患者術(shù)后開始針刺治療的時間不一致相關(guān)，可能需要進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯窟M(jìn)行比對。

GOS與ADL是目前臨床上常用的評估患者預(yù)后的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)[22]顱腦損傷患者損傷程度與預(yù)后不良率呈正相關(guān)。本研究中治療組患者術(shù)后1個月、3個月GOS評分均高于對照組，術(shù)后1個月ADL評分(Barthel指數(shù))也優(yōu)于對照組?；颊叩念A(yù)后與術(shù)后日常生活活動能力訓(xùn)練密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員通過引導(dǎo)、傳授并教會患者如何在現(xiàn)有的機體狀態(tài)下獨立完成日常生活自理活動，提高患者生活自理能力，可以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。而王博禹等[23]通過研究也再次證實了日常生活活動能力訓(xùn)練結(jié)合針灸療法可以進(jìn)一步提高腦出血后偏癱患者的功能評分及日常生活活動能力。

重型顱腦損傷患者入院后行開顱血腫清除并階梯減壓術(shù)能減少患者術(shù)后腦疝形成，有效降低患者術(shù)中病死率。本研究發(fā)現(xiàn)階梯減壓術(shù)后對于昏迷患者行醒腦開竅針刺治療，能提高患者臨床治療有效率。而現(xiàn)有的臨床資料對于階梯減壓術(shù)后行醒腦開竅針刺治療的時間未有明確的論述及研究，這需要后續(xù)的臨床研究來彌補這一方面的空白。

綜上所述，重型顱腦損傷患者階梯減壓術(shù)后行醒腦開竅針刺治法有利于患者早日蘇醒，并有助于提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，對于重型顱腦損傷患者階梯減壓術(shù)后應(yīng)積極利用醒腦開竅針刺治法進(jìn)行干預(yù)，幫助其早日回歸家庭社會及生活。