楊艷麗，周 怡，陳 松，張紅麗，汪曉霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江大學(xué)口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室,浙江杭州 310006

固定修復(fù)體是一種牙體和牙列缺損后比較廣泛的修復(fù)方式。在修復(fù)的過程中，修復(fù)體邊緣區(qū)域和牙體預(yù)備終止線之間有密合度不夠的情況，可能導(dǎo)致遠期修復(fù)失敗和牙周組織炎癥?？谇皇嗄Ｐ褪枪潭ㄐ迯?fù)的初始步驟之一，石膏模型的完整性、準(zhǔn)確性及清晰度是固定修復(fù)體成敗的關(guān)鍵因素，高質(zhì)量的口腔石膏模型能減少臨床返工率，提高修復(fù)體制作的效率，體現(xiàn)出口腔醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平[1]。臨床上影響口腔石膏模型的因素有很多，很難通過單一因素的控制和改進來提高石膏模型的精確度。PDCA循環(huán)是按照計劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)-行動(action)這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且持續(xù)循環(huán)的科學(xué)流程[2]。PDCA循環(huán)管理方式已廣泛應(yīng)用在各類醫(yī)學(xué)工作之中，在口腔種植術(shù)后感染預(yù)防與控制上能有效降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率[3]。本研究將 PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于提高口腔單冠石膏模型質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 管理方法

1.1 計劃階段(P)

1.1.1建立PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組成員由科主任1名、護士長1名、質(zhì)控組長1名、質(zhì)控員2名組成。科主任負責(zé)全面管理工作，涵蓋制定計劃、定期收集問題、提出解決方案、組織實施措施以及各項措施的總結(jié)評價；護士長負責(zé)石膏模型灌注技術(shù)的質(zhì)量控制；質(zhì)控組長及質(zhì)控員負責(zé)組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，并對PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括 PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的內(nèi)容和方法。

1.1.2現(xiàn)狀分析與計劃的制定

調(diào)查現(xiàn)狀：召集 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組成員，提出當(dāng)前科室最常見的模型質(zhì)量問題并進行匯總，經(jīng)過討論將本科室的質(zhì)量控制目標(biāo)聚焦于單冠修復(fù)體的石膏模型合格率上。PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組成員制定單冠石膏模型質(zhì)量的檢查表進行隨機檢查并打分，總分100分，90分及以上為合格，實施PDCA循環(huán)管理之前統(tǒng)計的單冠模型質(zhì)量合格率為58.3%。根據(jù)檢查表，分析不合格模型的主要問題集中于：模型變形，與口腔內(nèi)牙齒形態(tài)不相符；模型不完整，有氣泡；邊緣不夠清晰；咬合不穩(wěn)定；牙體預(yù)備量不足或過大，有倒凹；聚合度過小。對這些不合格的問題進行柏拉圖分析(見圖1)，得出模型質(zhì)量的主要問題是石膏模型邊緣不夠清晰和模型不完整。進一步進行要因解析：PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組對目前現(xiàn)狀進行統(tǒng)計分析，認為石膏模型邊緣不夠清晰和模型不完整主要涉及印模制取和牙體預(yù)備因素、模型灌注因素、患者因素三大類。設(shè)定目標(biāo)：根據(jù)存在的問題及原因分析，討論具體分工，尋找解決方案，設(shè)定目標(biāo)將原來單冠石膏模型質(zhì)量的合格率58.3%提高到70%以上。

圖1 提高單冠模型質(zhì)量的合格率柏拉圖

1.2 實施計劃(D)

1.2.1制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程

制定單冠牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程。牙合面預(yù)備：前牙切端厚度為1.5～2.0 mm，保證修復(fù)體切緣有半透明度，后牙飾面瓷牙合面厚度為1.5～2.0 mm，保證有上瓷空間及解剖型牙體形態(tài)，金屬牙合面咬牙合厚度為0.5 mm。鄰面預(yù)備：去除倒凹，近遠中軸壁略向切方或頜方聚合2～5°。唇(頰面)預(yù)備：去除倒凹，唇面及頰面制備厚度1.0～1.5 mm，同時考慮牙弧度問題，備牙時需平行于牙體長軸預(yù)備。舌面預(yù)備：去除倒凹，烤瓷牙舌側(cè)不要求制備肩臺，全瓷牙整個軸面都要預(yù)備肩臺，寬度為0.8～1.0 mm。

1.2.2規(guī)范排齦技術(shù)及印模制取技術(shù)

采用雙排齦方法，選擇合適粗細的排齦線，在基牙粗備后進行排齦，精修后二次排齦，使用硅橡膠印模材料進行印模制取。制取印模前先取出一根排齦線，干燥齦溝，必要時使用藥物減少牙齦出血和齦溝液的滲出，再行印模制取[4]。

1.2.3加強護患溝通

護士引導(dǎo)患者進行良好的配合，給予耐心細致的心理護理，調(diào)整印模制取的合適體位。告知患者操作時須放松，用鼻吸氣、口吐氣的方式進行深呼吸，頭盡量向下低，避免印模材料流至咽喉部而引起惡心。

1.2.4專人專項負責(zé)制

專人負責(zé)印模的檢查及消毒灌注。印模制取后由PDCA循環(huán)管理小組的成員進行印模的質(zhì)量檢查，檢查合格后交于模型灌注護士進行灌模，如檢查不合格的印模，立即退回醫(yī)生，并幫助醫(yī)生分析原因，針對原因整改后重新進行印模制取，直至印模合格為止。灌模護士負責(zé)石膏模型灌注，設(shè)計石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并使用石膏粉液配比機、石膏攪拌機、石膏振蕩器等設(shè)備來提高石膏灌注的質(zhì)量。最后由護士長檢查模型有無氣泡及基牙折斷，若出現(xiàn)以上情況，重新灌注模型或聯(lián)系醫(yī)生重新制取印模。

1.2.5定期培訓(xùn)

質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)護進行培訓(xùn)。每季度組織全科室醫(yī)護人員進行線上線下多形式的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含牙體預(yù)備和印模制取、模型灌注、患者溝通三個方面。質(zhì)控組長每季度將不合格的模型及優(yōu)秀的模型拍攝圖片后發(fā)至科室微信群，優(yōu)秀的模型進行展示要求全體醫(yī)護進行學(xué)習(xí)，不合格的模型指出原因，針對原因進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括牙體預(yù)備的方法，印模制取的步驟及技巧，操作過程中患者的配合及宣教。質(zhì)控小組每月對灌注模型的護士進行模型灌注的培訓(xùn)，包括理論授課和操作模擬練習(xí)，提高模型灌注的技巧。

1.3 質(zhì)量檢查(C)

PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組5名成員根據(jù)檢查表，每周隨機檢查石膏模型5個并打分，90分及以上為合格。

1.4 反饋行動(A)

根據(jù)改善后的情況改進牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程，發(fā)給每一位醫(yī)生，要求按標(biāo)準(zhǔn)流程進行牙體預(yù)備。其次將石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程懸掛于公告欄，要求模型灌注的護士嚴格按流程操作。根據(jù)反饋行動中發(fā)現(xiàn)的需要改進的項目，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。

2 效果評價

評價2018年12月至2019年5月120例患者(PDCA循環(huán)管理前)以及2019年6月至11月120例患者(PDCA循環(huán)管理后)的單冠石膏模型合格情況。PDCA循環(huán)管理前后的醫(yī)護人員為科室全體醫(yī)護人員，其中醫(yī)生24人，高級職稱10人，中級職稱及以下14人；護士10人，均為中級職稱及以下。醫(yī)護工作年限均為2年以上。PDCA循環(huán)管理前120例患者單冠石膏模型合格者70例，合格率58.3%；PDCA循環(huán)管理后120例患者單冠石膏模型合格者88例，合格率73.3%。兩組合格率比較x2=6.002，P=0.014。

3 體會

口腔石膏模型是將石膏材料灌注于牙頜印模內(nèi)形成的牙頜陽模[5]。石膏模型質(zhì)量不佳是導(dǎo)致相應(yīng)制作的修復(fù)體密合度不佳的首要因素，密合度嚴重不佳會引起牙體繼發(fā)齲，牙周炎癥，甚至導(dǎo)致修復(fù)體脫落和破裂[6]。高質(zhì)量義齒的制作與口腔模型的完整性、準(zhǔn)確性及清晰度相關(guān)[7]，因此提高單冠石膏模型質(zhì)量是口腔醫(yī)院修復(fù)科質(zhì)量控制的重要工作內(nèi)容之一。作為修復(fù)體制作的初始步驟，口腔石膏模型可以作為前期牙體預(yù)備、印模制取的總結(jié)，同時也是后期修復(fù)體制作的開端。PDCA 循環(huán)管理模式是一個科學(xué)規(guī)范、持續(xù)穩(wěn)定的管理過程。在持續(xù)循環(huán)中不斷分析總結(jié)前一階段的不足，找尋關(guān)鍵原因，進而在下一階段或下一循環(huán)中改進方案，使質(zhì)量管理制度在循環(huán)中趨于完善。并將醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，及相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)作為固定流程應(yīng)用于臨床質(zhì)量管理，以追求量到質(zhì)的改變。針對科室單冠石膏模型合格率低的現(xiàn)狀，科室改變傳統(tǒng)管理模式，實施PDCA 循環(huán)管理，制定了一系列培訓(xùn)課程，目標(biāo)包括提高醫(yī)護的技能水平和團隊協(xié)作。針對醫(yī)生，通過定期的臨床技能培訓(xùn)，制定單冠牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程，要求醫(yī)生嚴格按照流程進行操作。每季度對硅橡膠印模制取進行培訓(xùn)，保證印模的制取質(zhì)量，提高了醫(yī)生的臨床操作水平。針對護士，制定了石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范石膏模型灌注，提高護士的灌模技術(shù)，保證模型的質(zhì)量?？剖抑魅魏妥o士長同科室成員一起參與到全面的石膏模型質(zhì)量管理中，對科室的質(zhì)量控制和安全管理進行定期檢查，體現(xiàn)了從領(lǐng)導(dǎo)到全員參與的管理思想。本研究顯示，PDCA循環(huán)管理前單冠石膏模型合格率為58.3%，PDCA循環(huán)管理后單冠石膏模型合格率達到了73.3%，顯著高于PDCA循環(huán)管理前(P<0.05)。