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        預(yù)見性血糖管理改善糖尿病血液透析患者血糖波動(dòng)的效果觀察

        2021-09-26 13:47:30年素娟鄭麗平李惠莉沈琴紅
        護(hù)理與康復(fù) 2021年9期
        關(guān)鍵詞:血糖值降糖藥預(yù)見性

        年素娟,鄭麗平,李惠莉,李 兒,沈琴紅

        杭州市西溪醫(yī)院,浙江杭州 310023

        血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎病的主要治療方法。糖尿病HD患者血糖管理已不僅限于糖化血紅蛋白(HbA1c)及血糖總體水平的達(dá)標(biāo)。血糖波動(dòng)又稱為血糖變異、血糖漂移,作為新興的評(píng)價(jià)指標(biāo),越來越受到業(yè)界的重視和認(rèn)可[1]。血糖波動(dòng)可觸發(fā)氧化應(yīng)激,激發(fā)炎癥因子表達(dá),從而引起胰島β細(xì)胞和周圍組織、血管、神經(jīng)損傷,引起或加重糖尿病慢性微血管及大血管病變,亦與心腦血管病變、凝血功能的異常等相關(guān)[2]。同時(shí),糖尿病HD患者透析過程中血糖波動(dòng)大,低血糖尤其是無癥狀低血糖發(fā)生率高,影響其生存率和生活質(zhì)量[3]。因此,改善血糖波動(dòng)尤為重要。預(yù)見性血糖管理即根據(jù)血糖的發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn),采取相應(yīng)的血糖管理措施,以預(yù)防不良事件的發(fā)生。本文通過實(shí)施預(yù)見性血糖管理來改善糖尿病HD患者的血糖波動(dòng),取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象

        選取2017年1月至2018年12月于杭州市西溪醫(yī)院行維持性HD治療的糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷符合2018年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],年齡≥18歲,每周行2~3次HD治療。排除標(biāo)準(zhǔn):研究期內(nèi)存在嚴(yán)重感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝炎、不穩(wěn)定性心絞痛、腫瘤等。剔除標(biāo)準(zhǔn):資料收集不全影響統(tǒng)計(jì)分析,研究中途離開本研究中心(死亡、轉(zhuǎn)院),未完成6個(gè)月的研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入組患者均簽署知情同意書。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者61例,19例未完成6個(gè)月的研究被剔除,共42例完成研究。42例患者中男25例、女17例;年齡41~80歲,平均(64.50±9.74)歲;文盲9例,小學(xué)14例,初高中18例,大學(xué)1例;離退休5例,農(nóng)民22例,技術(shù)人員12例,自由職業(yè)者3例;已婚31例,離異4例,喪偶7例;2型糖尿病30例,1型糖尿病1例,繼發(fā)性糖尿病11例;糖尿病病程2~40年,平均(13.17±9.41)年。

        1.2 干預(yù)方法

        1.2.1基線數(shù)據(jù)調(diào)查

        以首次來該院(他院轉(zhuǎn)入或首次透析在該院)行HD治療為開始,進(jìn)行常規(guī)干預(yù)3個(gè)月基線數(shù)據(jù)的調(diào)查。所有患者均采用同一品牌及型號(hào)的透析機(jī)和透析器,采用無糖碳酸氫鹽透析液,透析液鈉濃度135~140 mmol/L,溫度36.5~37.0℃,血流量200~300 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析2~3次,每次持續(xù)4 h。HD治療后30 min監(jiān)測(cè)血糖值,并告知患者血糖情況,透析過程中患者有低血糖反應(yīng),遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40 ml,10 min后復(fù)測(cè)血糖,根據(jù)醫(yī)囑決定是否繼續(xù)50%葡萄糖注射液干預(yù)。護(hù)士在執(zhí)行輸液操作時(shí)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)糖尿病健康宣教。

        1.2.2預(yù)見性血糖管理

        1.2.2.1 組建血糖管理小組

        建立由4名護(hù)理人員和1名醫(yī)生組成的血糖管理小組,小組成員均為中級(jí)以上職稱,責(zé)任心強(qiáng),具備一定的溝通能力。研究者(小組組長(zhǎng))對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確研究意義和目的、任務(wù)和職責(zé)分工,掌握干預(yù)方案的相關(guān)理論、操作及注意事項(xiàng),經(jīng)考核通過后方能參加血糖管理小組工作。血糖管理小組分析基線調(diào)查期間患者血糖波動(dòng)情況,根據(jù)血糖水平及患者飲食結(jié)構(gòu)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施。

        1.2.2.2 預(yù)見性低血糖干預(yù)

        HD治療后30 min監(jiān)測(cè)血糖值,當(dāng)血糖值低于5.5 mmol/L時(shí),囑患者口服糖塊2~3塊;當(dāng)血糖值低于4.4 mmol/L時(shí),囑患者口服糖塊4~5塊,或50%葡萄糖注射液5~10 ml/h靜脈維持;當(dāng)血糖值低于3.9 mmol/L時(shí),50%葡萄糖注射液10~15 ml/h靜脈維持?;杳?、不能進(jìn)食的患者,根據(jù)血糖情況用50%葡萄糖注射液靜脈維持(低于3.9 mmol/L時(shí)10~15 ml/h,低于5.5 mmol/L時(shí)5~10 ml/h)。密切觀察患者口服糖塊的執(zhí)行情況、生命體征及患者主訴。HD治療過程中加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教。針對(duì)部分患者擔(dān)心體質(zhì)量增加過多,透析前進(jìn)食較少或不進(jìn)食,告知其要嚴(yán)格控制水分,但治療前一餐要盡量吃飽;加強(qiáng)透析治療前降糖藥使用的宣教,根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖情況,連續(xù)兩次血糖低于5.5 mmol/L,飲食宣教效果不明顯,根據(jù)醫(yī)囑降低降糖藥的使用量,目標(biāo)血糖為5.5~10.0 mmol/L,防止因降糖藥使用過量導(dǎo)致血糖過低;對(duì)于合并肝功能障礙者,向患者及家屬建議經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液改善營養(yǎng)狀況,增加肝臟儲(chǔ)備,降低因肝臟儲(chǔ)備低導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

        1.2.2.3 預(yù)見性高血糖干預(yù)

        HD治療后30 min監(jiān)測(cè)血糖值,當(dāng)血糖值連續(xù)2次高于10.0 mmol/L,由血糖管理小組成員評(píng)估,建立血糖管理檔案,共同評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)以及降糖藥使用情況,從飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥上給予個(gè)體化的指導(dǎo)。當(dāng)次血糖超過10.0 mmol/L時(shí),并在HD治療2 h監(jiān)測(cè)血糖,排除是否因進(jìn)食易消化的食物(粥、稀飯、餛飩等)導(dǎo)致餐后血糖迅速升高后又迅速下降,根據(jù)血糖值實(shí)施干預(yù),防止低血糖發(fā)生。飲食宣教,評(píng)估患者HD治療前飲食結(jié)構(gòu),告知患者粥或蛋糕等食物含糖高、升糖指數(shù)高,會(huì)導(dǎo)致餐后快速的血糖升高,指導(dǎo)患者HD治療前宜吃營養(yǎng)豐富、消化慢的食物。運(yùn)動(dòng)宣教,根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐力,每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)1~2 h,以不疲勞為準(zhǔn)。用藥宣教,嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降糖藥,醫(yī)生采取每次開藥跟蹤,護(hù)理人員每次透析時(shí)詢問患者降糖藥使用的種類和劑量。通過飲食宣教和運(yùn)動(dòng)宣教后,血糖改善效果不明顯,由血糖管理小組評(píng)估后,根據(jù)醫(yī)囑,增加降糖藥的使用量。每次HD治療,根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)來評(píng)估干預(yù)效果,常規(guī)上機(jī)后30 min測(cè)1次,特殊情況中間再測(cè)1次,不斷優(yōu)化干預(yù)策略,使餐后HD治療的血糖控制在5.5~10.0 mmol/L。

        1.3 評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

        42例患者的數(shù)據(jù)收集包括監(jiān)測(cè)每次HD治療開始后30 min的血糖值,收集預(yù)見性血糖管理前、后各3個(gè)月每周第一次和最后一次HD(各24次)的血糖值。常規(guī)干預(yù)第3個(gè)月最后一次HD和實(shí)施預(yù)見性血糖管理第3個(gè)月最后一次HD檢測(cè)HbA1c、總糖化血紅蛋白水平(HbA1)。血糖值均由專人使用快速血糖儀進(jìn)行床邊快速血糖監(jiān)測(cè)。依據(jù)3個(gè)月24次上機(jī)治療后30 min的血糖值計(jì)算平均血糖、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差、血糖波動(dòng)系數(shù)、日間血糖平均絕對(duì)差、最大血糖波動(dòng)幅度。血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差用來評(píng)價(jià)總體血糖水平偏離平均血糖的幅度,主要描述血糖的離散趨勢(shì);血糖波動(dòng)系數(shù)=平均值的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖×100%;日間血糖平均絕對(duì)差把連續(xù)測(cè)量值之間的絕對(duì)差異進(jìn)行平均;最大血糖波動(dòng)幅度是血糖最高值與血糖最低值的差值。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        42例患者預(yù)見性血糖管理前后各24次平均血糖改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差、血糖波動(dòng)系數(shù)、最大血糖波動(dòng)幅度、日間血糖平均絕對(duì)差、HbA1c、HbA1干預(yù)前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 預(yù)見性血糖管理前后各觀察指標(biāo)比較

        3 討論

        如今,降低血糖波動(dòng)已成為血糖控制的新“靶點(diǎn)”。越來越多的證據(jù)證實(shí)血糖波動(dòng)作為糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,變異程度越大,并發(fā)癥發(fā)生率越高、出現(xiàn)越早,預(yù)后越差[2]。血糖波動(dòng)所引起的損傷相比慢性持續(xù)高血糖對(duì)人體的危害更為嚴(yán)重,其可以通過多種途徑對(duì)大血管、微血管功能造成損傷[5]。Martyn-Nemeth等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),由于擔(dān)心低血糖帶來心理生理傷害的負(fù)性經(jīng)歷影響其管理血糖的行為,包括飲食、用藥、鍛煉,這些過低或過高的補(bǔ)償行為,導(dǎo)致血糖波動(dòng)程度增高。本研究引入預(yù)見性血糖管理,通過成立血糖管理小組,制定HD治療中針對(duì)低血糖或高血糖的預(yù)見性標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施,在HD治療中根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖值進(jìn)行血糖干預(yù),同時(shí)指導(dǎo)合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng),并強(qiáng)化患者用藥依從性宣教,消除患者因擔(dān)心HD中低血糖發(fā)生而私自停用降糖藥的疑慮。本研究結(jié)果顯示,通過對(duì)42例糖尿病HD患者透析過程中實(shí)施預(yù)見性血糖管理,血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(1.52±0.63)mmol/L、血糖波動(dòng)系數(shù)(0.18±0.06)、最大血糖波動(dòng)幅度(5.15±2.35)mmol/L、日間血糖平均絕對(duì)差(1.55±0.72)mmol/L,明顯低于實(shí)施預(yù)見性血糖管理前的(2.30±0.90)mmol/L、(0.27±0.07)、(8.55±3.61)mmol/L、(2.28±0.80)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施預(yù)見性血糖管理后HbA1c(6.77±0.99)%、HbA1(8.79±1.02)%,明顯低于實(shí)施預(yù)見性血糖管理前的(7.36±1.62)%、(9.99±2.02)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明實(shí)施預(yù)見性血糖管理可降低糖尿病HD患者的血糖波動(dòng)。

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