年素娟，鄭麗平，李惠莉，李 兒，沈琴紅

杭州市西溪醫(yī)院，浙江杭州 310023

血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎病的主要治療方法。糖尿病HD患者血糖管理已不僅限于糖化血紅蛋白(HbA1c)及血糖總體水平的達(dá)標(biāo)。血糖波動又稱為血糖變異、血糖漂移，作為新興的評價指標(biāo)，越來越受到業(yè)界的重視和認(rèn)可[1]。血糖波動可觸發(fā)氧化應(yīng)激，激發(fā)炎癥因子表達(dá)，從而引起胰島β細(xì)胞和周圍組織、血管、神經(jīng)損傷，引起或加重糖尿病慢性微血管及大血管病變，亦與心腦血管病變、凝血功能的異常等相關(guān)[2]。同時，糖尿病HD患者透析過程中血糖波動大，低血糖尤其是無癥狀低血糖發(fā)生率高，影響其生存率和生活質(zhì)量[3]。因此，改善血糖波動尤為重要。預(yù)見性血糖管理即根據(jù)血糖的發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，采取相應(yīng)的血糖管理措施，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。本文通過實(shí)施預(yù)見性血糖管理來改善糖尿病HD患者的血糖波動，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2018年12月于杭州市西溪醫(yī)院行維持性HD治療的糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合2018年美國糖尿病協(xié)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥18歲，每周行2～3次HD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期內(nèi)存在嚴(yán)重感染、心力衰竭、活動性肝炎、不穩(wěn)定性心絞痛、腫瘤等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料收集不全影響統(tǒng)計分析，研究中途離開本研究中心(死亡、轉(zhuǎn)院)，未完成6個月的研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者61例，19例未完成6個月的研究被剔除，共42例完成研究。42例患者中男25例、女17例；年齡41～80歲，平均(64.50±9.74)歲；文盲9例，小學(xué)14例，初高中18例，大學(xué)1例；離退休5例，農(nóng)民22例，技術(shù)人員12例，自由職業(yè)者3例；已婚31例，離異4例，喪偶7例；2型糖尿病30例，1型糖尿病1例，繼發(fā)性糖尿病11例；糖尿病病程2～40年，平均(13.17±9.41)年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1基線數(shù)據(jù)調(diào)查

以首次來該院(他院轉(zhuǎn)入或首次透析在該院)行HD治療為開始，進(jìn)行常規(guī)干預(yù)3個月基線數(shù)據(jù)的調(diào)查。所有患者均采用同一品牌及型號的透析機(jī)和透析器，采用無糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37.0℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次持續(xù)4 h。HD治療后30 min監(jiān)測血糖值，并告知患者血糖情況，透析過程中患者有低血糖反應(yīng)，遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液20～40 ml，10 min后復(fù)測血糖，根據(jù)醫(yī)囑決定是否繼續(xù)50%葡萄糖注射液干預(yù)。護(hù)士在執(zhí)行輸液操作時對患者進(jìn)行常規(guī)糖尿病健康宣教。

1.2.2預(yù)見性血糖管理

1.2.2.1 組建血糖管理小組

建立由4名護(hù)理人員和1名醫(yī)生組成的血糖管理小組，小組成員均為中級以上職稱，責(zé)任心強(qiáng)，具備一定的溝通能力。研究者(小組組長)對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確研究意義和目的、任務(wù)和職責(zé)分工，掌握干預(yù)方案的相關(guān)理論、操作及注意事項(xiàng)，經(jīng)考核通過后方能參加血糖管理小組工作。血糖管理小組分析基線調(diào)查期間患者血糖波動情況，根據(jù)血糖水平及患者飲食結(jié)構(gòu)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施。

1.2.2.2 預(yù)見性低血糖干預(yù)

HD治療后30 min監(jiān)測血糖值，當(dāng)血糖值低于5.5 mmol/L時，囑患者口服糖塊2～3塊；當(dāng)血糖值低于4.4 mmol/L時，囑患者口服糖塊4～5塊，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h靜脈維持；當(dāng)血糖值低于3.9 mmol/L時，50%葡萄糖注射液10～15 ml/h靜脈維持?；杳?、不能進(jìn)食的患者，根據(jù)血糖情況用50%葡萄糖注射液靜脈維持(低于3.9 mmol/L時10～15 ml/h，低于5.5 mmol/L時5～10 ml/h)。密切觀察患者口服糖塊的執(zhí)行情況、生命體征及患者主訴。HD治療過程中加強(qiáng)對患者及家屬的宣教。針對部分患者擔(dān)心體質(zhì)量增加過多，透析前進(jìn)食較少或不進(jìn)食，告知其要嚴(yán)格控制水分，但治療前一餐要盡量吃飽；加強(qiáng)透析治療前降糖藥使用的宣教，根據(jù)監(jiān)測血糖情況，連續(xù)兩次血糖低于5.5 mmol/L，飲食宣教效果不明顯，根據(jù)醫(yī)囑降低降糖藥的使用量，目標(biāo)血糖為5.5～10.0 mmol/L，防止因降糖藥使用過量導(dǎo)致血糖過低；對于合并肝功能障礙者，向患者及家屬建議經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液改善營養(yǎng)狀況，增加肝臟儲備，降低因肝臟儲備低導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

1.2.2.3 預(yù)見性高血糖干預(yù)

HD治療后30 min監(jiān)測血糖值，當(dāng)血糖值連續(xù)2次高于10.0 mmol/L，由血糖管理小組成員評估，建立血糖管理檔案，共同評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動以及降糖藥使用情況，從飲食、運(yùn)動及用藥上給予個體化的指導(dǎo)。當(dāng)次血糖超過10.0 mmol/L時，并在HD治療2 h監(jiān)測血糖，排除是否因進(jìn)食易消化的食物(粥、稀飯、餛飩等)導(dǎo)致餐后血糖迅速升高后又迅速下降，根據(jù)血糖值實(shí)施干預(yù)，防止低血糖發(fā)生。飲食宣教，評估患者HD治療前飲食結(jié)構(gòu)，告知患者粥或蛋糕等食物含糖高、升糖指數(shù)高，會導(dǎo)致餐后快速的血糖升高，指導(dǎo)患者HD治療前宜吃營養(yǎng)豐富、消化慢的食物。運(yùn)動宣教，根據(jù)患者的運(yùn)動耐力，每天進(jìn)行有氧運(yùn)動1～2 h，以不疲勞為準(zhǔn)。用藥宣教，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降糖藥，醫(yī)生采取每次開藥跟蹤，護(hù)理人員每次透析時詢問患者降糖藥使用的種類和劑量。通過飲食宣教和運(yùn)動宣教后，血糖改善效果不明顯，由血糖管理小組評估后，根據(jù)醫(yī)囑，增加降糖藥的使用量。每次HD治療，根據(jù)血糖的監(jiān)測來評估干預(yù)效果，常規(guī)上機(jī)后30 min測1次，特殊情況中間再測1次，不斷優(yōu)化干預(yù)策略，使餐后HD治療的血糖控制在5.5～10.0 mmol/L。

1.3 評價方法及評價指標(biāo)

42例患者的數(shù)據(jù)收集包括監(jiān)測每次HD治療開始后30 min的血糖值，收集預(yù)見性血糖管理前、后各3個月每周第一次和最后一次HD(各24次)的血糖值。常規(guī)干預(yù)第3個月最后一次HD和實(shí)施預(yù)見性血糖管理第3個月最后一次HD檢測HbA1c、總糖化血紅蛋白水平(HbA1)。血糖值均由專人使用快速血糖儀進(jìn)行床邊快速血糖監(jiān)測。依據(jù)3個月24次上機(jī)治療后30 min的血糖值計算平均血糖、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差、血糖波動系數(shù)、日間血糖平均絕對差、最大血糖波動幅度。血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差用來評價總體血糖水平偏離平均血糖的幅度,主要描述血糖的離散趨勢；血糖波動系數(shù)=平均值的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖×100%；日間血糖平均絕對差把連續(xù)測量值之間的絕對差異進(jìn)行平均；最大血糖波動幅度是血糖最高值與血糖最低值的差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

42例患者預(yù)見性血糖管理前后各24次平均血糖改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差、血糖波動系數(shù)、最大血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差、HbA1c、HbA1干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 預(yù)見性血糖管理前后各觀察指標(biāo)比較

3 討論

如今，降低血糖波動已成為血糖控制的新“靶點(diǎn)”。越來越多的證據(jù)證實(shí)血糖波動作為糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，變異程度越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高、出現(xiàn)越早，預(yù)后越差[2]。血糖波動所引起的損傷相比慢性持續(xù)高血糖對人體的危害更為嚴(yán)重，其可以通過多種途徑對大血管、微血管功能造成損傷[5]。Martyn-Nemeth等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于擔(dān)心低血糖帶來心理生理傷害的負(fù)性經(jīng)歷影響其管理血糖的行為，包括飲食、用藥、鍛煉，這些過低或過高的補(bǔ)償行為，導(dǎo)致血糖波動程度增高。本研究引入預(yù)見性血糖管理，通過成立血糖管理小組，制定HD治療中針對低血糖或高血糖的預(yù)見性標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，在HD治療中根據(jù)監(jiān)測血糖值進(jìn)行血糖干預(yù)，同時指導(dǎo)合理飲食、規(guī)律運(yùn)動，并強(qiáng)化患者用藥依從性宣教，消除患者因擔(dān)心HD中低血糖發(fā)生而私自停用降糖藥的疑慮。本研究結(jié)果顯示，通過對42例糖尿病HD患者透析過程中實(shí)施預(yù)見性血糖管理，血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(1.52±0.63)mmol/L、血糖波動系數(shù)(0.18±0.06)、最大血糖波動幅度(5.15±2.35)mmol/L、日間血糖平均絕對差(1.55±0.72)mmol/L，明顯低于實(shí)施預(yù)見性血糖管理前的(2.30±0.90)mmol/L、(0.27±0.07)、(8.55±3.61)mmol/L、(2.28±0.80)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施預(yù)見性血糖管理后HbA1c(6.77±0.99)%、HbA1(8.79±1.02)%，明顯低于實(shí)施預(yù)見性血糖管理前的(7.36±1.62)%、(9.99±2.02)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明實(shí)施預(yù)見性血糖管理可降低糖尿病HD患者的血糖波動。