章建麗，金愛云，周曉瑜，丁 當

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplants, HSCT)是目前治療惡性血液病的主要方法[1]。隨著HSCT技術的發(fā)展，患者十年生存率已從5%提高至>80%[2]。由于移植物抗宿主病、感染、胃腸道反應等治療相關不良反應，HSCT患者生活質量下降較嚴重[3]。研究表明，有效的運動干預可預防及減輕疲乏，增強肌肉力量，提高長期生存者的生命質量[4]。我國常規(guī)治療方案是將患者安置于層流病房隔離約1個月，此期間如何進行安全有效的運動，幫助患者養(yǎng)成運動習慣并在出院后受益，值得探索。本文對HSCT患者住院期間的運動干預進行綜述，以期使臨床醫(yī)護人員了解具體的操作模式，為給患者實施安全有效的運動措施提供依據。

1 運動干預的優(yōu)點

2 住院期間的運動方法

HSCT患者住院期間需臥床休息，骨髓抑制期血小板及中性粒細胞減少，有出血、感染及跌倒的風險，嚴重者可危及生命安全，不宜進行高強度活動，所以運動類型主要包括床上及床邊運動。

2.1 床上運動

2.1.1呼吸訓練

呼吸訓練主要包括縮唇腹式呼吸訓練、呼吸訓練器訓練、吸氣肌和呼氣肌鍛煉等，可調動呼吸肌群的活動度，增加肺泡換氣量，增強肺功能，簡單易行，便于接受[15]。曹秀艷等[16]采用呼吸訓練器對20例單倍體HSCT患兒進行呼吸訓練，每次10～15 min，4次/d，持續(xù)30 d，研究結果提示早期呼吸訓練有利于預防肺部并發(fā)癥。De Almeida 等[17]一項隨機對照研究中以最大吸氣壓力的40%進行吸氣肌訓練，每周5次，每次10～20 min，結果提示安全可行，可以改善HSCT患者的吸氣肌力量。放化療損傷、感染、移植物抗宿主病等均可導致嚴重甚至危及生命的肺部并發(fā)癥。呼吸訓練能提高肺泡攝氧能力，改善通氣/血流比值，有效預防肺不張，增強膈肌和呼吸肌力量，改善肺功能。床上呼吸訓練簡單易行，可在HSCT患者中推廣。

2.1.2伸展訓練

患者臥床期床上主動伸展訓練可維持關節(jié)功能。Jarden 等[9]指導患者住院期間進行4～6周的多模式干預，主要包括伸展訓練、漸進性放松訓練和心理教育三部分。其中伸展訓練為頸部運動、肩部旋轉、臀部伸展或彎曲、小腿抬高、踝關節(jié)背伸和跖屈，研究結果顯示，干預組的生活質量和心理健康優(yōu)于對照組。劉長鳳等[18]通過運動聯合心理干預減少并發(fā)癥，提高患者生活質量，具體為熱身運動，包括頸、肩、腰、膝關節(jié)、腳踝的低強度環(huán)轉運動；伸展運動，是將雙手在身后握拳拉伸背部；漸進性放松訓練，主要有呼吸放松法、肌肉放松法和想象放松法3種模式，可緩解患者焦慮和緊張狀態(tài)，且執(zhí)行強度低，適用于骨髓抑制極期、白細胞及血小板接近0值需絕對臥床時，幫助患者維持運動能力。在血常規(guī)恢復后，建議將伸展訓練作為有氧或抗阻運動前后的輔助運動，使鍛煉循序漸進，避免損傷。

2.1.3抗阻運動

抗阻運動即力量訓練，通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程，一般需要借助自身體質量、彈力帶、啞鈴、重量器械來完成。Hacker等[19]研究表明抗阻運動有助于肌肉增長和力量增加，防止臥床患者肌肉衰減，其中彈力帶因非常輕便，是HSCT患者進行抗阻運動較安全的方法之一，HSCT患者移植后進行抗阻運動有助于阻止身體平衡力下降，臥床期間也可在床上進行四肢訓練。Wiskemann 等[20]對患者臥床期間進行力量訓練，包括上下肢運動，使用低阻力的彈力帶來完成，重復8～20次，2或3組，每周3次。低阻力的彈力帶方便患者在床上堅持運動，避免出血和損傷，待血常規(guī)和體力恢復后可逐步提高阻力并過渡到床邊運動。

2.2 床邊運動

為保障安全，患者需要在血小板>10×109/L、中性粒細胞絕對計數>0.5×109/L、血紅蛋白>80 g/L，沒有嚴重感染或出血，無病理性骨折時進行運動干預[21-22]。

2.2.1有氧運動

有氧運動方式包括步行、慢跑、騎自行車等。其中步行鍛煉簡單易行，無須借助儀器，適合HSCT患者于保護性隔離期間在床邊進行。Wiskemann 等[22]研究建議運動方式為騎功率自行車和跑步機行走，熱身和冷靜期為輕有氧運動(如腳尖走路)和伸展運動，每周最多3次，平均每次持續(xù)時間約30 min。張冰花等[23]使用腳踏功率自行車對HSCT患兒進行有氧運動，研究結果提示在臨床專業(yè)人員的評估、指導及監(jiān)測下，HSCT 患兒可以在住院時進行中低強度的有氧運動，同時改善其心肺功能。國內患者常規(guī)被隔離于層流室內，適合的床邊有氧運動包括跑步機上快走，床邊踩功率自行車，其他如健身操、廣場舞、健身氣功等運動有待進行干預研究。

2.2.2多模式聯合運動

目前研究主要以有氧聯合抗阻力運動，同時配合熱身運動及冷靜期進行多模式聯合運動進行[24]。Wiskemann等[22]研究建議將快步走、騎功率自行車、跑步機行走結合不同程度阻力的彈力帶進行訓練，以Borg自覺費力程度量表評估運動強度，有氧運動的目標強度為12～14分，抗阻運動的目標強度為14～16分。Baumann等[25]建議患者住院期間每日參加兩次鍛煉，每日于功率自行車上進行有氧運動，日常生活能力訓練涉及力量、協調、伸展、步行和爬樓梯等。Fioritto等[26]對HSCT患者住院期間每天進行一次運動訓練，包括2～5 min的熱身運動、伸展運動、協調和平衡運動，再使用下肢腳踏運動測力計進行10～20 min中等強度有氧運動，貯備心率=220-年齡-靜息心率，運動靶心率=貯備心率×(50%～70%)+靜息心率，同時配合3組每組5～10次先坐著然后再站起的練習，每組之間休息1 min，結束后進行2～5 min拉伸和呼吸鍛煉冷靜期。國內HSCT患者多模式聯合運動干預較少，處于探索階段，需要逐步配備康復師進行專業(yè)指導，根據患者病情制訂運動處方，以期達到康復效果。

3 運動依從性和中斷原因

HSCT患者住院期間體力低下，不適主訴多，國外患者對運動干預的依從性相對較高，國內HSCT患者住院期間的運動干預尚處于起步階段。一項研究表明，113例同種異體HSCT患者每周5次的運動計劃堅持率為64%[27]。在另一項研究中，12例老年異基因HSCT患者顯示了85%的依從性[28]。另有研究表明，227例HSCT患者在預期總訓練時間中堅持運動的比例為74%[21]。在國內，張冰花等[23]使用腳踏功率自行車對HSCT患兒進行有氧運動，在符合納入標準的77例HSCT患兒中，僅44例(57.14%)愿意參與住院期間的運動鍛煉，44例患者中5例因依從性差無法堅持而放棄。分析原因可能受傳統(tǒng)觀念生病要靜養(yǎng)、運動康復知識缺乏、害怕運動并發(fā)癥等影響，疲勞是導致運動中斷較常見原因[21]。另有研究顯示患者在出現疼痛、惡心、血壓異常、頭暈或發(fā)熱時易中斷運動，且移植相關并發(fā)癥可導致患者體力下降，從而放棄運動[21，26-27]。雖有研究者建議患者血小板>10×109/L、中性粒細胞絕對計數>0.5×109/L、血紅蛋白>80 g/L時開始運動，但一對一的物理治療師可在血細胞減少期間根據患者的狀況改變運動頻率、強度和持續(xù)時間。患者依從性的提升在宣傳運動益處的同時可在移植病房配備康復師，制定個性化運動處方，以幫助患者養(yǎng)成運動習慣。

4 結語

HSCT患者住院期間運動能力下降，影響移植后日常生活能力的恢復，降低生活質量。合理、有效、持之以恒的運動能有效預防和減輕疲乏，增強肌肉力量，提高長期生存率和生活質量。國外血液與骨髓移植協會已提出將運動干預納入常規(guī)HSCT護理中，但國內該類研究尚處于起步階段，患者依從性有待提高，需要開展多學科合作，共同開展相關研究與實踐，為今后建立HSCT患者運動康復指南提供依據。