趙金立，許平平

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218

深靜脈血栓(DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)后阻塞管腔，阻礙靜脈血液回流所致，以下肢深靜脈血栓最為常見，表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、疼痛、腫脹等，病情嚴(yán)重時(shí)可造成血栓脫落，誘發(fā)肺栓塞，甚至死亡[1-2]。早期充分了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的相關(guān)影響因素，對(duì)于制定并實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施、避免或減少DVT發(fā)生具有積極意義。本研究回顧性分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定防治措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2020年5月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的160例老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；凝血功能正常；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血管外科手術(shù)史，惡性腫瘤，術(shù)前疑似或確診為DVT，嚴(yán)重心肺等重要臟器功能不全，血液系統(tǒng)疾病，未控制高血壓。

1.2 研究方法

以調(diào)查問卷方式收集、統(tǒng)計(jì)入組患者臨床資料，包括一般資料和治療情況兩部分。一般資料：性別、年齡、飲酒史、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)。治療情況：住院時(shí)間、制動(dòng)、置換關(guān)節(jié)數(shù)、假體類型、麻醉方式、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、下肢靜脈曲張、術(shù)后早期活動(dòng)、機(jī)械性預(yù)防、并發(fā)DVT情況等。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：影像學(xué)檢查為頻譜不隨呼吸變化，血管探及少量血流信號(hào)，甚至無血流信號(hào)；臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色加深、皮膚溫度升高，行走時(shí)腫脹加重；CT血管造影檢查為相應(yīng)部位管腔狹窄，管腔內(nèi)可見類軟組織影填充，甚至無對(duì)比劑通過。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以例(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用x2檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者一般資料及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的單因素分析

160例患者術(shù)后并發(fā)DVT 24例(15.00%)，未并發(fā)DVT136例(85.00%)。并發(fā)DVT組年齡≥70歲、BMI≥25、合并糖尿病、制動(dòng)、骨水泥型假體、手術(shù)用時(shí)≥2 h、無術(shù)后早期活動(dòng)、無機(jī)械性預(yù)防占比高于未并發(fā)DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年患者一般資料及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的單因素分析見表1。

2.2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的多因素分析

以老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，實(shí)施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、合并糖尿病、制動(dòng)、無術(shù)后早期活動(dòng)、BMI≥25、骨水泥型假體是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR>1)。變量賦值情況見表2，多因素分析結(jié)果見表3。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的影響因素變量賦值情況

表3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的多因素分析

3 討論

3.1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的危害

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人常見的手術(shù)之一，創(chuàng)傷大，術(shù)中會(huì)牽拉患肢等操作，易壓迫靜脈，損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)老年人多合并多種基礎(chǔ)疾病，身體各項(xiàng)功能逐漸衰退，術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)造成血液呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)DVT[4]。若不及時(shí)給予DVT患者有效的治療，可致患肢出現(xiàn)缺血性壞死，下肢部分或完全功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者殘疾和死亡[5]。

3.2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

本研究中，年齡≥70歲、合并糖尿病、制動(dòng)、無術(shù)后早期活動(dòng)、BMI≥25、骨水泥型假體是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR>1)。年齡越大則患者血脂紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、血管動(dòng)脈硬化相對(duì)嚴(yán)重，會(huì)造成靜脈回心速度減慢，同時(shí)老年患者多存在抗凝血酶Ⅲ活性降低、高脂血癥等，加上術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和水、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、失血多、循環(huán)血液量補(bǔ)充不足等影響，會(huì)造成血液濃縮，血液黏稠度提高，進(jìn)而增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者血液黏稠度相對(duì)較高且多合并血脂紊亂，易減緩血流速度，從而造成組織低氧、微循環(huán)淤滯，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)[6]。骨水泥型假體會(huì)損傷血液內(nèi)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促進(jìn)蛋白水解酶釋放，造成細(xì)胞溶解，促使補(bǔ)體系統(tǒng)活化，加速血栓形成；骨水泥熱聚合效應(yīng)、侵蝕等能夠損傷血管內(nèi)膜、壓迫靜脈，影響血液回流，增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。BMI≥25提示患者肥胖，其術(shù)后活動(dòng)量相對(duì)較少、容易合并右心壓力過高等情況，會(huì)減緩血流速度，增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)能夠減少下肢肌肉收縮力，造成靜脈受壓減輕，減慢血液回心速度，易引起DVT。術(shù)后早期活動(dòng)能夠促進(jìn)下肢淋巴回流和靜脈血流，減少血液淤滯，促進(jìn)局部組織代謝內(nèi)環(huán)境改善，增加血漿內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，避免DVT發(fā)生[9]。

3.3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相應(yīng)防治措施

健康宣教：針對(duì)具有并發(fā)DVT高危因素患者需加強(qiáng)健康宣教，充分告知DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素、表現(xiàn)、后果等，提高患者治療依從性?？刂苹A(chǔ)疾?。盒g(shù)前完善各項(xiàng)檢查，積極防治患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖。假體類型選擇：術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，合理選擇假體類型，針對(duì)需行骨水泥型假體治療者，術(shù)后需密切觀察患肢腫脹情況、局部皮膚顏色改變等情況，主動(dòng)詢問其患肢是否出現(xiàn)酸脹、疼痛等癥狀，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，實(shí)施針對(duì)性處理。術(shù)后盡早活動(dòng)：督促并協(xié)助患者定時(shí)翻身，術(shù)后早期鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者實(shí)施患肢懸吊運(yùn)動(dòng)、肌力康復(fù)訓(xùn)練、臀收縮運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)，擠壓腓腸肌，促進(jìn)下肢靜脈回流。使用下肢彈力襪，給予靜脈壓力支持，防止靜脈淤滯，增加血流，避免DVT發(fā)生。降低血液黏稠度：術(shù)后預(yù)防性使用抗凝處理，避免血液淤滯，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，叮囑患者避免高膽固醇飲食，以低脂、清淡、富含纖維素飲食為主，同時(shí)多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)，以稀釋血液，降低血液黏稠度。