潘 笑，朱 斌，徐湘華

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

創(chuàng)傷是急診科常見的急危重癥之一，世界衛(wèi)生組織報告指出其是導致人類死亡的第五位原因[1-2]。伴隨人口老齡化,老年患者發(fā)生創(chuàng)傷的比例逐漸增加,已成為影響公眾健康的潛在危機[3]。準確的創(chuàng)傷患者病情嚴重程度及預后評價有助于指導急診科醫(yī)生快速高效地采取治療措施。目前有創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分等評估創(chuàng)傷患者的疾病嚴重程度和預測死亡率，但因算法較為復雜限制了其應(yīng)用。休克指數(shù)(shock index，SI)及年齡休克指數(shù)(age shock index，ageSI)具有無創(chuàng)、簡單方便、可以反復動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢，近年來已經(jīng)廣泛運用于急救診療與預后評估中[4-5]。雖然SI對評估創(chuàng)傷預后有一定的價值，但因年齡影響血壓和心率，故ageSI可能是預測老年創(chuàng)傷患者預后的更合適指標。因此，本研究探討了SI與ageSI評估老年創(chuàng)傷患者預后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選擇麗水市人民醫(yī)院急診搶救室于2018年4月至2020年4月期間收治的老年創(chuàng)傷患者。入選標準：年齡≥60歲，外傷后24 h內(nèi)入院。排除標準：由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入進行初步處理的患者，入院時已死亡或主動放棄治療，數(shù)據(jù)丟失的患者。最終納入802例老年創(chuàng)傷患者，入院后均立即采取搶救措施，包括吸氧、機械通氣、心電監(jiān)護、心肺腦復蘇、抗休克、清創(chuàng)、給藥、急診手術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1收集臨床資料

收集患者性別、年齡、致傷原因、受傷部位、進入急診室時的生命體征、院內(nèi)結(jié)局等。

1.2.2計算SI和ageSI

根據(jù)患者入院時的生命體征和年齡計算SI及ageSI。其中，SI=心率/收縮壓，ageSI=年齡×SI。

1.3 質(zhì)量控制

所有參加資料收集的工作人員均經(jīng)過研究方案、創(chuàng)傷相關(guān)知識及數(shù)據(jù)填寫的培訓，由麗水市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心進行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 23.0及MedCalc統(tǒng)計軟件，計量資料均不符合正態(tài)分布以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用x2檢驗。針對院內(nèi)死亡生成受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下總面積(AUC)和約登指數(shù)，尋找最佳截斷點及對應(yīng)的靈敏度、特異度，分析比較ageSI、SI對老年創(chuàng)傷患者預后的預測價值。使用Logistic 回歸分析ageSI和老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡危險因素的相關(guān)性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

根據(jù)患者院內(nèi)結(jié)局將患者分為存活組(763 例)和死亡組(39例)。年齡較高患者和多發(fā)傷者更容易死亡，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間性別、致傷原因方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組SI及ageSI比較

存活組患者的SI、ageSI明顯小于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者SI及ageSI的比較

2.3 ageSI對老年創(chuàng)傷患者預后的預測

針對老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡繪制ROC曲線，計算AUC，尋找最佳截斷點，計算出其約登指數(shù)、靈敏度及特異度，結(jié)果見圖1、表3。ageSI的AUC顯著大于SI的AUC(Z=2.090，P=0.037)，ageSI對老年創(chuàng)傷患者的預測價值優(yōu)于SI。

表3 SI和ageSI對老年創(chuàng)傷患者預后的預測價值

圖1 ageSI及SI預測老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的ROC曲線

2.4 老年創(chuàng)傷患者死亡因素的二元Logistic回歸分析

以年齡、性別、致傷原因、受傷部位、ageSI等為自變量。其中自變量賦值為：年齡使用年齡值(歲)；性別中男性=1,女性=2；致傷原因做啞變量處理，以交通事故為參照；受傷部位做啞變量處理，以多發(fā)傷為參照；將老年創(chuàng)傷患者死亡作為因變量進行二元Logistic回歸分析，單變量模型結(jié)果提示ageSI、年齡、SI與老年創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)。多變量模型結(jié)果提示SI在年齡因素的校正下與老年創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)，見表4。

表4 老年創(chuàng)傷患者死亡因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 ageSI較SI具有更高的預測老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的價值

老年人是特殊創(chuàng)傷人群，因其器官功能下降且常合并慢性疾病，創(chuàng)傷后死亡率高于年輕人[6-8]。同時，創(chuàng)傷患者的救治有時限性要求，時間延誤可能會導致患者失去最佳診療時機，增加死亡概率[9]。因此，及時分診危重老年創(chuàng)傷患者對提高救治效果有積極作用。SI可即時反映血流動力學是否穩(wěn)定，是一種無創(chuàng)、簡便、可以反復且動態(tài)測量的指標，常用于評估創(chuàng)傷患者的病情[5,10]。雖然SI計算方式簡單但其準確性具有爭議。本研究對SI與ageSI預測預后的敏感度和特異度進行分析，結(jié)果顯示最佳截斷值下SI的靈敏度為0.795，特異度為0.647，ageSI的靈敏度為0.564，特異度為0.958。本研究結(jié)果顯示SI經(jīng)過年齡校正后靈敏度下降而特異度升高，其原因可能是由于本研究選取的是老年患者，從而導致ageSI的基線較高。同時，回顧性分析ageSI對老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的預測價值發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡組老年創(chuàng)傷患者ageSI、SI均顯著大于存活組，兩者在預測老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡方面均有一定的價值。但ROC曲線顯示ageSI以67.26為最佳截斷值，預測老年創(chuàng)傷院內(nèi)死亡的AUC為0.821，顯著高于SI，提示ageSI用于老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡中準確度更高，同時保持了簡易、快速的特點。年齡是影響老年創(chuàng)傷患者預后的重要因素。研究表明年齡是老年創(chuàng)傷死亡的獨立危險因素，年齡越大死亡率越高[11]。本研究結(jié)果表明死亡組患者中位年齡較高，二元Logistic回歸分析提示年齡是老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素。可能是由于老年人年齡越大，生理儲備越低，自我調(diào)節(jié)能力越差，導致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退，且大多合并基礎(chǔ)疾病，因此年齡越大的患者院內(nèi)死亡風險越高。ageSI考慮了年齡對患者預后的影響，可以更準確地反映血流動力學。

3.2 本研究局限性

本研究有幾個局限性：首先，這是一個回顧性分析和單中心的研究。其次，沒有測量受傷發(fā)生到死亡的確切時間，且缺乏患者長期預后的數(shù)據(jù)。SI是預測短期死亡率的有效指標，但對長期死亡率的預測能力存在爭議。