葉鳳麗 鄭啟剛 施能兵

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是臨床上一種較為常見的關節(jié)疾病，主要特征以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹?，其中以關節(jié)邊緣、軟骨下骨質的反應性變化為其主要病理特點，臨床表現(xiàn)主要為關節(jié)疼痛、僵硬、腫大和功能障礙居多，影響了10%～12%的成年人生活，在今后的20年，大約增長50%。有研究表明，炎癥機制所導致的疼痛直接影響到了患者的生活質量[1]。OA在絕經(jīng)期婦女發(fā)病率更高[2]。因此，本研究通過觀察調肝補腎湯治療絕經(jīng)后膝關節(jié)OA的療效及對炎性指標的影響，為該病的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集荊門市第二人民醫(yī)院、荊州市第二人民醫(yī)院2015年1月—2018年12月婦科和骨科門診及住院的絕經(jīng)后膝關節(jié)OA患者，共56例。治療組28例，年齡49～75歲，平均年齡(50.25±12.28)歲；病程8～96個月，平均病程(46.18±15.36)個月。對照組28例，年齡49～72歲，平均年齡(51.25±13.58)歲；病程10～103個月，平均病程(52.14±18.25)個月。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準膝關節(jié)OA的診斷標準[3]：①近1個月內出現(xiàn)膝關節(jié)反復疼痛；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少檢查2次)清亮、黏稠，WBC<2×106個/L；④中老年患者≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節(jié)OA。

1.3 納入與排除標準納入標準：①絕經(jīng)后的女性患者；②年齡45～75周歲；③2周內未服用其他止痛藥物者，或者服用其他止痛藥物，經(jīng)過了2周的洗脫期患者；④簽署知情同意書患者。排除標準：有嚴重的心臟病、糖尿病、慢性腎臟病、肝功能受損的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予調肝補腎湯(白芍30 g，枸杞子30 g，烏梢蛇20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，補骨脂15 g，當歸15 g，懷牛膝15 g，木瓜15 g，桂枝、獨活各10 g，炙甘草10 g)。關節(jié)脹痛，加烏藥15 g，川芎10 g，雞血藤20 g。關節(jié)刺痛，加蜈蚣1條，骨碎補10 g。關節(jié)紅腫，加土茯苓20 g，忍冬藤15 g。每日1劑，水煎，取汁200 ml，每日2次口服，共2周。并在此基礎上予以常規(guī)護理。治療組在對照組基礎上予以中醫(yī)整體護理和刮痧、穴位按摩。

1.4.2 常規(guī)護理方法2組予以患者入院后進行宣教，遵醫(yī)囑進行發(fā)藥?；颊呷朐汉筮M行關于骨關節(jié)炎的基本介紹，告知保持良好的生活習慣。評估患者疼痛的部位、程度，及既往緩解疼痛的方式，以保持舒適的體位。安慰患者，轉移其注意力。生活上，注意膝關節(jié)的保暖。如活動不便，協(xié)助患者進行簡單的自理活動。在飲食上，多食用清淡食物，注意勞逸結合。加強與患者及患者家屬的交流，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.3 中醫(yī)整體護理①常規(guī)護理方法如上。②穴位按摩。每日在足三里、三陰交、陰陵泉局部按壓10 min，以酸脹為度，每日2次。③刮痧。在膝關節(jié)疼痛部位使用牛角刮痧板，使用紅花油為刮痧油，順經(jīng)絡方向，以“出痧”為度。避免皮膚破損。④適寒溫。根據(jù)天氣溫度情況和患者的自身感受，保持膝關節(jié)溫暖。⑤調暢情志?；颊叱Ｓ刑弁吹炔贿m，易導致肝氣郁結，幫助患者答疑解惑，使用語言開導患者，緩解精神上的痛苦。

1.5 觀察指標癥狀積分、 C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、IL-1、IL-6。

1.6 療效評定標準①臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常；②顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%，X線顯示明顯好轉；③有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%，X線顯示有好轉；④無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少<30%，X線無改變。

2 結果

2.1 2組患者療效比較治療組總有效例數(shù)24例，總有效率85.71%，對照組總有效例數(shù)19例，總有效率67.86%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者實驗室指標比較對照組癥狀積分、IL-1和IL-6較治療前有改善，P<0.05。與治療前比較，治療組的癥狀積分、CRP、ESR、IL-1和IL-6指標均有改善且均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 2組患者實驗室指標比較 (例，

2.3 2組患者不良作用比較2組均未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能受損。

3 討論

《黃帝內經(jīng)》記載：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”?！稘幘V目》還指出：“婦人以血為主，天真氣降，壬癸水合，腎氣全盛，血脈流行”。由此可見，婦女絕經(jīng)后出現(xiàn)OA主要病機為肝腎虧虛，血不養(yǎng)筋。隨著年齡的增長，人體的肝腎逐漸虧虛，其中以齒、發(fā)、骨為最明顯的標志?！杜魄幸氛f：“經(jīng)閉為女人病者，蓋因女子以血為主也”。因此，絕經(jīng)后女性應著重于調補肝腎，以養(yǎng)陰血。方中白芍益氣養(yǎng)陰、柔肝止痛，枸杞子補肝腎，兩者同為君藥，肝腎同治，以陰為主。杜仲、淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子、補骨脂同為臣藥，著眼于補腎陽。與君藥相伍，調補陰陽。但是不宜運用過于燥熱之品，以免耗傷氣血。如《沈氏女科輯要·月事不來》所說：“后人但知彼血枯為血虛，而不知血得熱則瘀”。如隨著病程的進展，久病入絡，以當歸活血化瘀，烏梢蛇靈動走竄之性甚強，與當歸相伍活血化瘀，通經(jīng)活絡。懷牛膝引藥下行，木瓜味酸，舒筋活絡、柔肝止痛，獨活祛風止痛，桂枝溫通經(jīng)絡，炙甘草調和諸藥。因此，本方以調補肝腎，養(yǎng)血活血，祛風止痛。兼顧了痹癥中風、寒、濕、瘀諸邪對經(jīng)絡的損傷。

現(xiàn)代研究也證實，白芍具有抗炎的作用，與桂枝配伍，抗炎作用顯著增強，兩者具有協(xié)同作用[5]。枸杞多糖可以顯著降低骨質疏松癥的高骨代謝狀態(tài)[6]。補腎中藥，如杜仲、淫羊藿等對原發(fā)性骨質疏松可提高骨密度、緩解骨痛、改善患者的臨床癥狀和體征[7]。烏梢蛇水提液對AA大鼠關節(jié)炎癥有一定的治療作用,其治療作用可能是通過抑制炎性細胞因子實現(xiàn)的[8]。

《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。因此在護理上，要注意關節(jié)保暖。在絕經(jīng)期后，以肝腎虧虛為主。如《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，足三里為足陽明胃之合穴，四總穴之一，有健胃補血之功，以促血行。三陰交為脾、肝、腎經(jīng)交會之穴，具有調補脾、肝、腎之功。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴位，同時也為八會穴之一，《難經(jīng)·四十五難》云：“筋會陽陵泉”。通過足三里、三陰交、陽陵泉穴位的按摩，以達到養(yǎng)肝腎、健脾胃、行氣血之功。刮痧是我國傳統(tǒng)治療手法的一種，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，“膝為筋之府”，經(jīng)過膝關節(jié)的經(jīng)脈包括足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，因此通過對膝關節(jié)諸筋刮痧，配合紅花油為介質，有明顯的緩解疼痛的作用。

綜上所述，調肝補腎湯可以改善患者的癥狀，并且可以通過改善炎癥指標來達到治療目的，加上適當?shù)淖o理措施，值得進一步研究和觀察，為臨床治療提供更多的科學依據(jù)。