趙鳳芹，冀鳳坤，聶楓

安徽省亳州市中醫(yī)院 安徽亳州 236000

痔瘡是有癥狀的支撐肛門直腸組織并覆蓋肛門直腸區(qū)域的粘膜或者皮膚所形成的血管墊，若痔瘡的基部跨越齒線則為混合痔[1]。其主要臨床表現(xiàn)為大便帶血、痔塊脫出及肛門墜脹感最終致使患者活質(zhì)量嚴(yán)重下降，這與人們飲食辛辣食物和烈酒的攝入，便秘，懷孕等各種原因息息相關(guān)[2]。痔瘡的治療方法多種多樣，包括從飲食和生活方式的改變到非處方藥以及最終的外科手術(shù)，但臨床對于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔主要以手術(shù)為主，如經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔切除術(shù)（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids，PPH）、組織選擇療法（Tissue-selecting Therapystapler TST）等[3]。切除術(shù)簡單、有效且是混合痔手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但它對許多患者而言，具有術(shù)后疼痛、出血、水腫、墜脹、疤痕形成、纖維化狹窄及愈合緩慢等缺點(diǎn)[4]。當(dāng)前西醫(yī)對于混合痔術(shù)后患者多使用物理治療、抗感染及止痛藥物等并未得到較為理想的治療效果，近些年來，隨中醫(yī)藥在臨床廣泛應(yīng)用，中藥方劑坐浴、內(nèi)服、熏洗和外敷等也逐步在混合痔術(shù)后患者的輔助治療中開展，有療效確切、安全性高、方便操作等優(yōu)勢[5]。本次研究使用苦黃洗劑坐浴熏洗在治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥上取得一定療效，現(xiàn)將開展的相關(guān)研究報道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參考《痔臨床診治指南（2006年版）》中混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分與外痔部分形成一整體者。臨床表現(xiàn)有便血、脫出、腫痛、肛門墜脹以及肛門不適感。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合混合痔中醫(yī)、西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18或≤60歲；③內(nèi)痔分期屬于Ⅲ度、Ⅳ度且需手術(shù)治療的混合痔患者；④均可以采取外剝內(nèi)扎術(shù)，切除的痔核為1～4個；⑤肛門既往無其他手術(shù)且功能正常者；⑥患者及家屬會使用坐浴方法及對本研究知情且自愿接受治療、簽署同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不同時符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的混合痔患者；②肛周合并其他疾患，如肛瘺、肛周膿腫、炎癥性腸病等；③既往行肛周手術(shù)的混合痔患者；④全身性疾病或心、腦、腎等重要臟器功能不全者；⑤對所用藥物過敏者；⑥未按規(guī)定用藥等依從性較差的患者。

2 一般資料

選取2020年1月-2020年10月就診于亳州市中醫(yī)院肛腸科確診為混合痔患者40例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例。對照組：男11例，女9例，平均年齡（37.89±9.89）歲；觀察組：男12例，女8例，平均年齡（35.05±10.96）歲；各組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 手術(shù)方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的混合痔患者，均予以行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，患者入院后予以完善相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后，簽署手術(shù)治療同意書。于手術(shù)前一天22：00后禁食水，術(shù)晨6：00予以一次性灌腸器清潔灌腸，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者均采取右側(cè)折刀位，充分暴露肛門，麻醉達(dá)效滿意后，常規(guī)會陰部消毒鋪巾，肛管內(nèi)消毒后，手指涂抹石蠟油后擴(kuò)肛至3指。對照組：擴(kuò)肛后，探查痔核的位置、大小，合理設(shè)計內(nèi)扎及外剝的位置，一般多選用3，7，11點(diǎn)位母痔區(qū)，但是手術(shù)位置具體的選擇還要根據(jù)具體病人的病情而定。手術(shù)首先于混合痔外痔部分基底部，皮膚與粘膜交界處做尖端向外的“V”字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上鈍性剝離剝離痔從至齒線，置一彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，痔核殘端及內(nèi)痔部分以7號絲線“8”字結(jié)扎，結(jié)扎線距齒線上0.2-0.5cm，切勿損及齒線，結(jié)扎后組織剪剪除痔核組織約1/2，目的為防止結(jié)扎線脫落，殘端不宜剪除過多，但保留過度殘端，又容易引起組織粘連，形成側(cè)支循環(huán)，痔核組織壞死脫落不全，影響手術(shù)治療效果，因此痔核殘端的長度保留，要適度。同法處理其他部位內(nèi)痔痔核。需要注意的是，在切除的母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，以及結(jié)扎痔核盡量避免在同一肛管水平面上，以防術(shù)后肛管及直腸下端狹窄。母痔之間的增生贅皮予以切除，切除處黏膜予以1號絲線間斷縫合，如有少量出血，予以電凝止血，必要時修剪切口皮緣以利引流通暢。檢查創(chuàng)面無活動性出血后，以凡士林油紗布填塞隔離創(chuàng)面，塔形紗布加壓包扎，大敷貼予以固定。

3.2 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)天予以一級護(hù)理，禁食水、去枕平臥，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測血壓、心率、體溫、血樣飽和度6h，手術(shù)后6h后可半流質(zhì)飲食，可適當(dāng)下床活動。手術(shù)后第一天，盡量不排便。手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第五日常規(guī)使用靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，止疼水緩解疼痛；術(shù)后第一天清淡飲食，多食水果蔬菜、粗糧、多喝水，忌食辛辣刺激之品，防止大便干燥，保持大便通暢，臨廁時避免努掙，以免創(chuàng)面出血。患者要注意休息，可適量活動，但應(yīng)防止過度活動，防止創(chuàng)面摩擦出血。注意肛門部衛(wèi)生，調(diào)暢情志。手術(shù)后第二天開始每日換藥。

3.2 對照組 囑患者晨起及睡前排便后予高猛酸鉀（購于亳州市中醫(yī)院，黑龍江天宏藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065650）坐浴熏洗，（坐浴方法：常規(guī)1∶5 000高錳酸鉀溶液1000mL、60℃水溫，蒸汽熏蒸患部并坐浴）。10min/次，2次/d。熏洗后予以碘伏棉球消毒創(chuàng)面，肛泰軟膏（購于亳州市中醫(yī)院，煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060212）1g/次，3次/d，共治療7d）。

3.3 觀察組 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的混合痔患者，均予以行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理同對照組，手術(shù)后第二天開始每日換藥，囑患者晨起及睡前排便后予苦黃洗劑坐浴熏洗，（坐浴方法：苦黃洗劑原液加入1000m:、60℃水溫，蒸汽熏蒸患部并坐?。?。藥物組成：苦參20g，防風(fēng)20g，延胡索10g，黃柏10g，重樓5g，花椒10g，乳香10g，沒藥10g，生甘草10g?？帱S洗劑由我院中藥房提供并統(tǒng)一調(diào)制，10min/次，2次/d。熏洗后予以碘伏棉球消毒創(chuàng)面，肛泰軟膏（購于亳州市中醫(yī)院，煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060212）1g/次，2次/d，共治療7d）。各組均治療7d后統(tǒng)計療效。

4 觀察指標(biāo)

4.1 創(chuàng)面疼痛評分（VAS評分） 于術(shù)后1d、7d晨起換藥時采用視覺模擬評分法 （Visual Analogue Scale，VAS）[7]評估2組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛的程度。該評分法的分值為0～10分?；颊叩腣AS評分越高，說明其創(chuàng)面的疼痛越明顯。

4.2 水腫評分 于術(shù)后1d、7d晨起換藥時對患者創(chuàng)面水腫評分，水腫評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：0分：無水腫；1分：水腫面積不足肛周1/4、對活動無任何影響；2分：水腫面積為肛周1/4～1/2、對活動有一定影響；3分：水腫面積大于1/2、活動明顯受限、情緒受到影響。

4.3 墜脹評分 于術(shù)后1d、7d晨起換藥時統(tǒng)計肛門墜脹評分，肛門墜脹評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]肛門墜脹：0分：無肛門墜脹；1分：輕微墜脹感；2分：明顯墜脹感，活動受影響；3分：墜脹感明顯，難以忍受。

4.4 便血評分 于術(shù)后1d、7d晨起換藥時統(tǒng)計便血評分，便血評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》：術(shù)后無出血計為0分；大便帶少許血或手紙染血記為1分;大便滴血較多，應(yīng)用一般止血藥可緩解記為2分；出血量大，需縫扎止血記為3分。

4.5 患者術(shù)后并發(fā)癥改善時間比較 記錄從手術(shù)當(dāng)天到肛門疼痛、水腫、墜脹、出血開始緩解的時間。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS21.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料以（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者術(shù)后VAS評分比較

2組術(shù)后第1d 換藥時VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7天VAS評分明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者疼痛評分比較（±s）

表1 2組患者疼痛評分比較（±s）

注：與本組治療前比，* P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1d 術(shù)后第7d高錳酸鉀組 20 6.85±1.09 4.30±1.08*苦黃洗劑組 20 6.75±1.16 3.00±1.26*#

2 2組患者術(shù)后水腫評分比較

2組術(shù)后第1d 換藥時水腫評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d水腫評分明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者水腫評分比較（±s）

表2 2組患者水腫評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1d 術(shù)后第7d高錳酸鉀組 20 1.65±0.875 1.05±0.759*苦黃洗劑組 20 1.60±0.883 0.55±0.510*#

3 2組患者術(shù)后墜脹評分比較

2組術(shù)后第1d 換藥時肛門墜脹評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d肛門墜脹評分明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者墜脹評分比較（±s）

表3 2組患者墜脹評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1d 術(shù)后第7d高錳酸鉀組 20 1.35±0.988 0.80±0.894*苦黃洗劑組 20 1.45±0.826 0.25±0.444*#

4 2組患者術(shù)后便血評分比較

2組術(shù)后第1d 換藥時便血評分無明顯差異（P＞0.05）。與換藥第1d相比，2組換藥第7d便血評分明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 2組患者便血評分比較（±s）

表4 2組患者便血評分比較（±s）

注：與本組治療前比，*P＜0.05；治療后與高錳酸鉀組比，# P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1d 術(shù)后第7d高錳酸鉀組 20 1.90±0.912 1.15±0.933*苦黃洗劑組 20 2.00±0.973 0.20±0.410*#

5 2組患者術(shù)后癥狀改善時間比較

觀察組苦黃洗劑組患者術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、水腫、墜脹、便血）緩解時間明顯低于對照組高錳酸鉀組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者術(shù)后癥狀改善時間比較（±s）

表5 2組患者術(shù)后癥狀改善時間比較（±s）

注：治療后與高錳酸鉀組比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛/d 水腫/d 墜脹/d 便血/d高錳酸鉀組 20 3.80±1.61 2.95±1.32 2.65±1.60 2.70±1.78苦黃洗劑組 20 2.40±1.50* 1.75±1.82* 1.55±1.50* 1.70±1.17*

討 論

混合痔是最常見的肛門直腸疾病之一，但臨床上仍有40%的痔瘡患者無癥狀，而對于有癥狀的混合痔患者，其表現(xiàn)的臨床癥狀又有所差異，對生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。[10]。保守治療依然是可用于混合痔的一線療法，但對于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔仍需要執(zhí)行手術(shù)且干預(yù)結(jié)果依舊令人信服[11]。盡管痔瘡手術(shù)被認(rèn)為是一種較小的住院手術(shù)，但通常會伴有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，包括疼痛，出血，瘙癢等一系列癥狀致使患者產(chǎn)生懼怕心理且導(dǎo)致恢復(fù)期延長。其中疼痛是痔瘡切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，造成術(shù)后疼痛的兩個主要因素包括手術(shù)傷口的不適以及肛周皮膚和傷口周圍組織炎癥引起的水腫[12]。而肛管局部組織受損致血管通透性增高后淋巴回流障礙進(jìn)而加速水腫的產(chǎn)生，且術(shù)后肛門疼痛可誘發(fā)括約肌痙攣加重肛緣水腫[13]。肛門墜脹成因則較為復(fù)雜，涉及的方面較廣，因其特殊的位置及結(jié)構(gòu)，還存在一些尚不明確的致病因素，但手術(shù)刺激仍然是一個重要因素[14]。

大多術(shù)后出血是由外剝內(nèi)扎術(shù)后內(nèi)痔結(jié)扎處脫落導(dǎo)致出血，術(shù)中對外痔剝離形成的創(chuàng)面過大、術(shù)后行走創(chuàng)面摩擦等都可導(dǎo)致切口表面出血。為了防治術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)正使用各種藥物，如抗炎藥、局部麻醉藥、痔瘡膏等，這些藥物的效果不盡相同，但都存在一定局限性，例如作用時間短和嚴(yán)重的副作用[15]。

混合痔術(shù)后的并發(fā)癥不僅復(fù)雜性而且多樣化，當(dāng)前西醫(yī)防治方法難以同時處理多種并發(fā)癥，而中醫(yī)學(xué)根據(jù)其獨(dú)特理療，在防治混合痔術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔術(shù)后的疼痛、水腫、墜脹、出血諸證則可歸屬為中醫(yī)學(xué)痛癥、金石所傷等范疇，術(shù)中氣血經(jīng)絡(luò)損傷，致氣血運(yùn)行不暢而瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，同時濕熱內(nèi)生，水濕積聚，且濕邪致病黏滯纏綿，術(shù)后仍然膠著難解，并貫穿于整個病程的前后，治療應(yīng)以清熱解毒、利水消腫、活血化瘀止痛為原則[17]?？帱S洗劑中苦參可清利濕熱，調(diào)節(jié)氣機(jī)以促水液運(yùn)化，使?jié)駸嶂暗靡造畛?，黃柏可清熱燥濕、解毒療瘡，兩者長于瀉下焦?jié)駸幔?lián)用具有清熱燥濕消腫的功效；花椒、防風(fēng)具有除濕止痛、涼血止血的功效[18]；延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，具有鎮(zhèn)痛作用，療效可持續(xù)2h[19]；重樓具有清熱解毒、消腫止痛、抗癌和止血等作用[20]；乳香、沒藥等均有活血化瘀止痛之功效；全方契合痔術(shù)后并發(fā)癥中濕熱瘀滯等各類癥候，具有清熱解毒、消腫止痛、止血之功。

結(jié)合本研究結(jié)果顯示，治療前后對比，苦黃洗劑組與高錳酸鉀組在治療前VAS評分、肛門水腫評分、墜脹及便血評分均無明顯差異（P＞0.05），治療后各項(xiàng)癥狀評分均明顯降低（P＜0.05），且苦黃洗劑組患者用藥后術(shù)后癥狀開始緩解時間明顯早于高錳酸鉀組（P＜0.05），表明苦黃洗劑在可明顯減輕混合痔術(shù)后疼痛、水腫癥狀，緩解肛門墜脹不適及減少術(shù)后出血。因此，苦黃洗劑坐浴熏洗改善患者術(shù)后癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，療效優(yōu)于高錳酸鉀。但苦黃洗劑屬于中藥制劑，作用機(jī)制復(fù)雜且尚未清楚，且用藥劑量及坐浴時間的的差別是否會影響療效尚需進(jìn)一步研究。