范龍龍，譚枚秀

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

宮腔粘連（Intrauterine Adhesions，IUA），是宮腔損傷、炎癥感染等各種因素導(dǎo)致內(nèi)膜受損，子宮內(nèi)膜自我修復(fù)后形成的粘連或者纖維化。宮腔粘連主要的臨床特征有月經(jīng)量減少，閉經(jīng)以及不孕癥等表現(xiàn)[1]。目前來說，宮腔鏡下粘連分離術(shù)（Transcervical Resection of Adhesions，TCRA）可以分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，改善月經(jīng)量，提高有效懷孕率，是 IUA 公認首選的治療方法。但其同樣是機械性損傷，會引起子宮黏膜二次損傷并存在感染風(fēng)險，又引發(fā)IUA[2]。為探尋降低中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率的治療方案，本研究就術(shù)后不同輔助治療進行臨床數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選 取 我 院2018年1月-2019年12月 收 治 的90例符合美國生育學(xué)會宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)[3]（The American FertilitySociety Classifications of Intrauterin Iadhesions，AFS）總分（粘連宮腔范圍分數(shù)+粘連類型分數(shù)+月經(jīng)類型分數(shù)）為5～12分中重度IUA患者（見表1）。年齡20～40歲，按治療方法的不同隨機分為3組。Ⅰ組平均（33.2±4.6）歲，Ⅱ 組平均（34.5±3.4）歲，Ⅲ 組平均（33.8±4.3）歲。3組患者年齡、月經(jīng)改變、IUA分級差異等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)B超、宮腔鏡等檢查確診，均符合IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌者、宮頸管粘連者、合并子宮器質(zhì)性疾病者。所有患者均知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 AFS評分標(biāo)準(zhǔn)

2 治療方法

完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，排除手術(shù)及雌激素使用禁忌癥，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食禁飲，所有患者均在月經(jīng)徹底干凈3～7 d內(nèi)手術(shù)，入室后常規(guī)消毒，行宮腔鏡診療手術(shù)。宮腔鏡下觀察IUA 情況，了解其粘連類型、部位及范圍，冷刀分解粘連，從子宮下段向上逐漸分離到子宮底部，盡量分離粘連組織，使宮腔形態(tài)恢復(fù)，分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常形態(tài)及大小，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見。如果IUA嚴重，僅有一縱形隧道或沒有空隙，分離時要注意避免子宮穿孔，可使用B超引導(dǎo)輔助，盡可能恢復(fù)宮腔正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后根據(jù)隨機分組情況，立即予Ⅱ組及Ⅲ組患者宮腔內(nèi)留置一次性使用三角球囊子宮支架（珠海金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20182181131），在超聲引導(dǎo)下注入球囊3～5mL生理鹽水，待其完全擴張充盈宮腔，靜置1 min后將生理鹽水抽出，球囊未充盈狀態(tài)留置于宮腔，引流管用無菌紗布包繞放置于陰道后穹窿[4]。術(shù)畢后3組均實施常規(guī)對癥支持治療，按照雌孕激素序貫治療一個周期，具體用法用量：術(shù)后按自然周期開始口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038），3mg/次，2次/d，連服 21 天；服用戊酸雌二醇最后5天聯(lián)合服用黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司），100 mg/次，2次/d，促進形成撤退性出血。

Ⅲ組加用自擬補腎活血方（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房提供）治療，藥用菟絲子30g，覆盆子15g，山萸肉15g，續(xù)斷15g，益母草20g，澤瀉10g，當(dāng)歸10g，雞血藤10g，丹參9g，炙甘草6g等[5]。泡服，1劑/d，分早晚2次溫服，持續(xù)治療2周。3組均下次月經(jīng)干凈3-7d后復(fù)查。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：經(jīng)量完全恢復(fù)至正常水平，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔形態(tài)良好，內(nèi)膜光滑，可見雙側(cè)宮角與輸卵管開口；有效：月經(jīng)量較既往增多，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔較前擴大，但未恢復(fù)如常，仍存在粘連；無效：月經(jīng)量未恢復(fù)，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔形態(tài)沒有改善，甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并根據(jù)AFS進行評分：1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連。術(shù)后患者均下一次月經(jīng)干凈3-7d再次宮腔鏡檢查，再次進行評分，3 組進行比較。AFS改善值=術(shù)前AFS評分-術(shù)后AFS評分。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布者采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組臨床療效比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組總有效率分別為36.67%、70.00%、83.33%，Ⅱ組及Ⅲ組總有效率明顯高于Ⅰ組，Ⅲ組總有效率又高于Ⅱ組，3組療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001＜0.05）。行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 3組臨床療效比較

2 3組患者AFS評分比較

3組第一次評分及第二次評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。3組AFS改善值分別為（1.97±1.94）、（3.17±1.53）、（3.67±1.74），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002＜0.05），再進行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 3組患者的AFS評分比較（±s）

表3 3組患者的AFS評分比較（±s）

注：△ 與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 第一次評分 第二次評分 AFS改善值Ⅰ組 30 8.03±2.09 6.07±1.86 1.97±1.94Ⅱ組 30 9.1±1.87 5.93±2.35 3.17±1.53△Ⅲ組 30 7.5±1.86 3.83±1.00 3.67±1.74△

3 3組術(shù)后1個月經(jīng)周期月經(jīng)量改善情況的比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組經(jīng)量好轉(zhuǎn)分別為23.33%、66.67%、76.67%，Ⅱ組及Ⅲ組的好轉(zhuǎn)率明顯高于Ⅰ組，Ⅲ組的好轉(zhuǎn)率又高于二組，3組經(jīng)量改善情況具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 3組術(shù)后1個月經(jīng)周期月經(jīng)量改善情況

討 論

TCRA作為目前IUA首選的治療方法，可使宮腔恢復(fù)至正常形態(tài)，已廣泛應(yīng)用于臨床。但其術(shù)后再粘連率高，尤其是中重度患者。因此，術(shù)后采取合理有效的治療方法預(yù)防再粘連是提高IUA臨床療效的關(guān)鍵[6]。

Shi X[7]等發(fā)現(xiàn)TCRA術(shù)后放置宮腔球囊可降低再粘連率并增加月經(jīng)量。Lin X[8]等發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)球囊放置比透明質(zhì)酸凝膠的使用在防止宮腔粘連再形成方面更有效。招錦蘭[9]等發(fā)現(xiàn)子宮球囊支架在TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連有重要的臨床價值。夏秀芳[10]等認為在TCRA術(shù)后使用子宮內(nèi)球囊用于預(yù)防粘連，其臨床效果值得肯定。吳秀玲[11]等發(fā)現(xiàn)中重度宮腔粘連術(shù)后放置三角球囊子宮支架具有明顯的臨床優(yōu)勢，建議推廣使用。Wei M[12]等發(fā)現(xiàn)子宮球囊支架在宮內(nèi)放置1周是相對安全的，大多數(shù)患者可接受宮腔球囊支架。Lin YH[13]等發(fā)現(xiàn)宮腔球囊支架術(shù)后放置30天，細菌定植的風(fēng)險并沒有增加。曹楊[14]等發(fā)現(xiàn)術(shù)后延長時間放置子宮內(nèi)球囊支架不會增加感染率，且有效維持了宮腔重建的結(jié)果。March CM[15]等提出目前對于IUA的治療最有效的方法似乎是TCRA及術(shù)后放置子宮球囊。三角球囊子宮支架外形設(shè)計與子宮形態(tài)相似，充盈之后可最大程度分離子宮內(nèi)壁，平衡受力，促使子宮內(nèi)膜有序修復(fù)，降低再粘連發(fā)生的可能性[16]。本研究中Ⅱ組及Ⅲ組均于宮腔粘連分離術(shù)后放置三角球囊子宮支架，對比總有效率、AFS改善值及術(shù)后1個月經(jīng)周期經(jīng)量好轉(zhuǎn)率Ⅱ組和Ⅲ組均高于Ⅰ組，可操作性強，方便簡單，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效。

IUA屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[17]。晉·王叔和在其著作《脈經(jīng)·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》一篇中記載“經(jīng)水少”，并闡述其病機為“亡其津液”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“人有墮墜，惡血留內(nèi)”，闡述瘀血內(nèi)停可引起月經(jīng)過少及閉經(jīng)等癥?！稘幘V目》亦曰：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)。蓋大產(chǎn)如粟熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂也?！薄秼D科玉尺》曰：“半產(chǎn)者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實。以其胎臟傷損。胞系斷壞。而后胎明落”。指出宮腔手術(shù)操作損傷沖任胞宮，瘀血阻滯，新血不生，發(fā)為月經(jīng)過少；“閉經(jīng)” 一名首見于《內(nèi)經(jīng)》，亦稱“女子不月”“月水不通”“經(jīng)水?dāng)嘟^”“經(jīng)閉”等，認為心、肝、脾與之密切相關(guān)。宋金時代，陳素庵在其《婦科補解·調(diào)經(jīng)門》中提出腎虛、痰滯可導(dǎo)致閉經(jīng)[18]。后明清傅山在《傅青主女科》闡述了從腎治療月經(jīng)病基本治療原則?，F(xiàn)代中醫(yī)認為腎為先天之本，主生長生發(fā)，是人體生殖之本，為天癸之源，通于沖任二脈，為氣血之根，與胞絡(luò)相系。因此，腎-天癸-沖任-胞宮對月經(jīng)的產(chǎn)生及生殖起著主導(dǎo)作用和決定作用。腎精虧損，氣血虧虛，血行瘀滯，引起月經(jīng)量少或閉經(jīng)；腎氣分陰陽，陰生陽長，則腎氣自旺。腎陽虛，無力推動血液運行，腎陰虛，則虛火煉液，血液粘稠干涸，加重血瘀；金刃器械直接導(dǎo)致血管損傷，致使血溢脈外，而成離經(jīng)之血，久積則形成瘀血，瘀血阻滯經(jīng)脈胞宮，久則及腎，導(dǎo)致腎虛。因此本病病機主要為腎虛血瘀，沖任虛損。治療當(dāng)以補腎活血，調(diào)補沖任為法，則宮腔粘連自除[19]。

譚枚秀等[20]發(fā)現(xiàn)宮腔粘連術(shù)后在西醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上配合補腎活血方在臨床療效上具有更加明顯的優(yōu)勢。劉芳等[21]認為應(yīng)用補腎活血中藥可使子宮內(nèi)膜容受性改善。張利梅[22]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素人工周期的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎活血方防治中、重度宮腔粘連術(shù)后再粘連，臨床療效肯定。自擬補腎活血方已在我院應(yīng)用多年，主要藥物組成為菟絲子、覆盆子、山萸肉、續(xù)斷、益母草、澤瀉、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、炙甘草等，方中菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、山萸肉補益肝腎為君，臣以澤蘭、當(dāng)歸、雞血藤、丹參活血化瘀，通絡(luò)調(diào)經(jīng)，佐以澤瀉泄胞宮之濁，炙甘草調(diào)和諸藥。本方補腎中藥治本，活血類中藥治標(biāo)，通補兼施，兩者合用祛瘀不傷正，生新不留濁，促進宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)。本研究中Ⅲ組聯(lián)合應(yīng)用自擬補腎活血方中藥治療IUA，對比總有效率、AFS改善值及術(shù)后1個月經(jīng)周期經(jīng)量好轉(zhuǎn)率均高于Ⅱ組和Ⅰ組，提示中醫(yī)藥治療宮腔粘連具有其優(yōu)勢性。作用機制可能與促進子宮內(nèi)膜非異型血管生成、抑制內(nèi)膜過度纖維化等相關(guān)，尚需進一步研究。

綜上所述，TCRA聯(lián)合三角球囊子宮支架及三角球囊子宮支架加用中藥治療IUA較單一TCRA臨床療效更佳，值得臨床推廣。本研究同樣存在局限性，首先未能探究中藥治療IUA的分子機制，就本項研究來看，中醫(yī)藥可能會為治療IUA打開新的大門。其次，本研究為回顧性研究，部分聯(lián)系密切的臨床資料如子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)與等已無法一一收集。最后，未能進一步追訪患者后期有效妊娠率。