王林林 ，陳浩，趙德宇，郭紅理，王華，王正

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肩袖損傷（rotator cuff injury）作為肩部常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)性損傷疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)以患肩疼痛（多以前外側(cè)為主）、活動(dòng)受限（外展上舉為主）、及肩關(guān)節(jié)無(wú)力為主[1]。近年來(lái)全民體育運(yùn)動(dòng)熱潮興起及醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深入，肩袖損傷的發(fā)病率不斷增高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的14%～41%，多以體育運(yùn)動(dòng)員及中老年女性為主[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)成為其治療的重要方式之一。同時(shí)中醫(yī)藥在肩袖損傷治療中，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、改善肩關(guān)節(jié)功能有著突出的表現(xiàn)，而且治療方式簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，接受度高。本文旨在觀察采用關(guān)節(jié)鏡下單排縫合術(shù)，術(shù)后配合中藥內(nèi)服中西醫(yī)結(jié)合的方式治療中小型肩袖損傷的臨床療效，整理匯報(bào)如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩袖損傷的診斷參照《國(guó)際骨科學(xué)雜志》有關(guān)內(nèi)容擬定[3]。

①患肩有外傷或慢性勞損病史；②肩部前方或外側(cè)有明確壓痛點(diǎn)（肱骨大結(jié)節(jié)為主），常伴有夜間痛；③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以外展、上舉最為明顯，主動(dòng)受限而被動(dòng)不受限；④肩關(guān)節(jié)正位+Y位片示肱骨大結(jié)節(jié)增生或Ⅱ、Ⅲ型尖峰，肩關(guān)節(jié)MRI示肩袖部分撕裂或全層撕裂者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②肩關(guān)節(jié)MRI顯示撕裂裂口≤3㎝的中小型撕裂者；③保守治療3個(gè)月以上效果不佳，且自愿接受該治療方案者；④身體條件可，無(wú)明細(xì)手術(shù)禁忌者；⑤簽署手術(shù)知情同意書(shū)及術(shù)后隨訪知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②肩關(guān)節(jié)MRI顯示撕裂裂口＞3cm的大型撕裂者；③既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)病史或自身?xiàng)l件不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；④合并有骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等原發(fā)病者；⑤拒絕接受手術(shù)治療及術(shù)后隨訪要求者。

2 一般資料

2017年7月-2018年12月于我科住院并符合本病診斷的60例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。按隨機(jī)數(shù)字分表法將患者分成觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男性12例，女性18例，年齡35～61歲，平均（50.03±7.31）歲，病程0.4～2年，平均（1.10±0.34）年;對(duì)照組男性13例，女性17例，年齡37～62歲，平均（51.00±6.22）歲，病程 0.5 ～2年，平均（1.13±0.38）年。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可，所有患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。觀察組與對(duì)照組隨機(jī)各因素（包括性別、年齡及病程等）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 關(guān)節(jié)鏡下單排縫合術(shù) 所有手術(shù)均由同組醫(yī)生一起完成，采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位。手術(shù)步驟：①通過(guò)提前做出的標(biāo)記建立手術(shù)入路、完成關(guān)節(jié)鏡檢查。②通過(guò)視野對(duì)局部受損的組織結(jié)構(gòu)以及肌腱的撕裂程度和類(lèi)型進(jìn)行評(píng)估，隨后完成對(duì)斷裂肌腱的清理，使用刨刀、射頻將局部病變組織或妨礙視野的滑膜、纖維組織處理干凈，包括處理掉骨骼上以及軟骨上磨損斷裂的纖維軟組織結(jié)構(gòu)。對(duì) II、III 型肩峰，使用打磨器予以肩峰成形手術(shù)。③將斷裂肌腱的粘連處游離，清理殘端，選擇合適的位置，固定錨釘，盡量保證肌腱合適的張力。④應(yīng)用刨刀、打磨器在肱骨大結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)足印區(qū)骨面打磨新鮮化，可觀察到骨面有血滲出。⑤根據(jù)肩袖撕裂的大小、形態(tài)，選擇帶線錨釘在肱骨大結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)處擰入1-2枚錨釘，肩袖縫合過(guò)線器進(jìn)行肩袖縫合和固定打結(jié)，予以單排縫合[4]。⑥縫合切口，術(shù)后予以外展支具固定肩關(guān)節(jié)。

3.2 中藥內(nèi)服 觀察組于術(shù)后第1天服用自擬方“活血利水湯”，方用：桃仁10g，紅花10g，川芎12g，赤芍10g，生地10g，黃芪30g，桔梗10g，茯苓皮20g，大腹皮20g，葶藶子10g，炒車(chē)前子20g，土鱉蟲(chóng)10g，豬苓10g。所有中藥材均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供并代煎，1劑/d，分早晚兩次、飯后半小時(shí)服用，連續(xù)服用14d。

3.3 功能鍛煉 2組患者術(shù)后醫(yī)師均予以分階段指導(dǎo)鍛煉[6.9]，第一階段為術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后8周，患肢外展支具完全制動(dòng)3天，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第二天可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3天到8周之內(nèi)，患肩可在支具保護(hù)下進(jìn)行被動(dòng)外展、外旋功能鍛煉，15～20min/次，2次/d，鍛煉后冰敷20min。第二階段為術(shù)后9～12周，患肩可在三角巾固定下制動(dòng)，進(jìn)行主動(dòng)不負(fù)重外展、外旋鍛煉。第三階段為術(shù)后12周以后，加強(qiáng)患肢主動(dòng)負(fù)重鍛煉，通過(guò)抗阻力運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)患肢肌肉力量[5]。

4 觀察指標(biāo)

4.1 VAS（視覺(jué)模擬）評(píng)分 畫(huà)一條10cm的橫線，一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間則表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)主觀感受在橫線上標(biāo)記。

4.2 Constant-Mur Ley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 量表分為疼痛、肌力、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度4部分，分別占15分、25分、20分、40 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能恢復(fù)越好。

4.3 美國(guó)肩肘外科評(píng)分（American Shoulder and Elbow Surgeons Scale ASES） 該量表包括疼痛、生活動(dòng)能兩部分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。

4.4 UCLA肩評(píng)分 量表包括疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、主動(dòng)前屈活動(dòng)度、前屈力量測(cè)試、患者滿意度5部分，總分35分，優(yōu)為34-35 分，良為29-33 分，差為＜29分。優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)選用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s來(lái)表示。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用X2檢驗(yàn);兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，以α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 對(duì)照完成情況

所有患者均完整的完成擬定的治療方案、隨訪，中途無(wú)退出及服用其他消炎止痛類(lèi)藥物病例。

2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周、3個(gè)月、半年觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年觀察組30 7.43±0.90 4.03±0.89 1.90±0.76 0.83±0.65對(duì)照組30 7.60±0.93 4.83±0.59 2.37±0.75 1.20±0.71 t -0.71 -4.09 -2.37 -2.01 P 0.483 ＜0.001 0.021 0.042

3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分析

2組患者術(shù)前Constant-Mur Ley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分、UCLA肩評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周、3個(gè)月、半年觀察組Constant-Mur Ley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分、UCLA肩評(píng)分較對(duì)照組改善更為明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3、表4 。

表2 2組患者治療前、后Constant-Mur Ley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者治療前、后Constant-Mur Ley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年觀察組30 60.87±2.87 74.33±1.18 81.83±1.70 87.60±3.07對(duì)照組30 60.93±2.98 70.93±0.91 80.80±1.40 85.30±2.37 t-0.08 12.48 2.58 3.25 P 0.93 ＜0.001 0.013 0.002_

表3 2組患者治療前、后ASES評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者治療前、后ASES評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年觀察組30 61.20±2.43 75.37±1.83 85.30±2.52 91.97±2.86對(duì)照組30 62.20±2.83 72.97±1.27 83.73±1.91 90.20±2.61 t-1.47 5.91 2.71 2.51 P 0.147 ＜0.001 0.009 0.015_

表4 2組患者治療前、后UCLA肩評(píng)分比較（±s）

表4 2組患者治療前、后UCLA肩評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年觀察組30 19.50±1.01 25.00±2.13 31.70±1.56 33.17±1.05對(duì)照組30 19.70±0.99 23.60±2.43 29.43±5.32 31.43±1.01 t -0.77 2.37 2.24 6.52 P 0.441 0.021 0.029 ＜0.001

討 論

近年來(lái)隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，肩袖損傷在臨床中越來(lái)越被醫(yī)生及患者所熟知，但因引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的疾病種類(lèi)較多，其被誤診、漏診的概率仍舊很大，容易產(chǎn)生不可逆的結(jié)果，因此及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷及治療方案尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的臨床研究較多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要有撞擊學(xué)說(shuō)、缺血學(xué)說(shuō)、退變學(xué)說(shuō)、創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)四種。病理改變主要為肩袖肌腱群的反復(fù)炎癥刺激，使肌腱應(yīng)力處脂肪浸潤(rùn)、蛋白多糖積聚及鈣化等改變，并釋放多種細(xì)胞因子影響局部的細(xì)胞活性[7.8]。當(dāng)前肩袖損傷的治療手段以手術(shù)為主，術(shù)式大體包括開(kāi)放性手術(shù)、微創(chuàng)性手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療的主流方式[11]。關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中肌腱縫合方式的選擇，是近年來(lái)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生討論的熱門(mén)話題。有學(xué)者認(rèn)為雙排縫合固定技術(shù)安全性較高，可有效降低術(shù)后再撕裂的發(fā)生率[12.13]。Franceschi通過(guò)大量臨床研究觀察證明對(duì)于中小型肩袖撕裂，單排和雙排固定修復(fù)術(shù)后再撕裂等各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異[10]。筆者通過(guò)觀察并隨訪60例中小型肩袖撕裂患者，發(fā)現(xiàn)其在術(shù)后半年內(nèi)無(wú)再撕裂的情況，且術(shù)后疼痛及功能改善方面效果與雙排縫合無(wú)明顯差異。

本次臨床研究所選用中藥為本人導(dǎo)師臨床自擬方，據(jù)所得數(shù)據(jù)分析后可看出自擬活血利水湯在緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，促進(jìn)軟組織修復(fù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。該方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，加以大劑量益氣、活血中藥，在糾正術(shù)后氣血虧損、氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，選用茯苓皮、大腹皮、車(chē)前子、葶藶子、豬苓淡滲利水之品，具有“開(kāi)水道，開(kāi)腠理”之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其均有改善血管通透性、增強(qiáng)人體免疫力的作用[14]。加用大劑量黃芪，取其甘溫之氣，溫之以氣，所以補(bǔ)其術(shù)后正氣之不足；補(bǔ)之以味，所以益術(shù)后精氣受損之證。桔梗辛散溫行，辛以散之，溫以行之。載諸藥上行，通調(diào)水道，提壺揭蓋。土鱉蟲(chóng)其性寒，具有破血逐瘀、接骨續(xù)筋之效，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)軟組織修復(fù)的作用[15.16]。

根據(jù)上述數(shù)據(jù)及討論，對(duì)于中小型的肩袖損傷患者，采用關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)可以達(dá)到緩解疼痛、改善功能的作用。自擬活血利水湯在改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢疼痛、腫脹，促進(jìn)愈合方面，具有確切可靠的效果。