李紅碑，周云芝，韋程東，林翠芳，鄭義娥，鄧秀萍，王巧靈，覃耀真

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是一組由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）是指小兒1年內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超過正常范圍[2]。有研究表明，反復(fù)呼吸道感染的社區(qū)兒童患病率為18.7%～31.0%[3]，腦癱患兒并反復(fù)呼吸道感染的患病率達44.4%[4]，可見，腦癱患兒發(fā)生反復(fù)呼吸道感染高于普通社區(qū)兒童，至今，腦癱患兒的反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防尚沒有滿意的方法，是目前兒童康復(fù)領(lǐng)域中有待深入研究的課題，我們于2017年1月至2018年6月收集腦癱并反復(fù)呼吸道感染病例，運用小兒推拿療法預(yù)防反復(fù)呼吸道感染，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》[5]制定。診斷必備條件：中樞性運動障礙持續(xù)存在；運動和姿勢發(fā)育異常；反射發(fā)育異常；肌張力和肌力異常。并排除發(fā)育落后/障礙性疾病、骨骼疾病、脊髓疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病和遺傳性疾病。

1.1.2 反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年12月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會修訂的《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》。見表1。

表1 反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3 辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南》制定[6]。

肺脾氣虛證：面色少華，肌肉不實，納呆食少，神疲乏力，汗出增多，大便溏薄，脈弱，指紋淡，舌淡紅，苔白。

脾腎兩虛證：形體瘦小，手足不溫，納呆食少，尿多便溏，脈沉細(xì)，指紋沉淡，舌淡紅，苔白。

肺脾陰虛證：形體偏瘦，手足心熱，盜汗自汗，大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)，指紋紫，舌質(zhì)紅，苔少或花剝。

營衛(wèi)失調(diào)證：惡風(fēng)惡寒，易汗、汗出不溫，四肢欠溫，脈浮無力，指紋浮淡，舌淡紅，苔薄白。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～4歲；愿意接受本研究方案治療觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 過去1年內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑或相關(guān)中藥、中成藥治療者；重度營養(yǎng)不良，肺發(fā)育不良、吞咽功能不全，結(jié)核病，哮喘，心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，遺傳代謝性疾病，原發(fā)性免疫缺陷病，長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物等所致的醫(yī)源性免疫功能減退者；根據(jù)醫(yī)生判斷，容易失訪者。

2 一般資料

選取2017年1月—2018年6月在本院就治的腦癱并反復(fù)呼吸道感染患者，納入符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)患兒80例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各40例，入組后定期隨訪1年。最終可供統(tǒng)計學(xué)分析有效病例62例，其中觀察組32例，對照組30例。觀察組患者年齡1～2歲11例，2-3歲10例，3～4歲11例。對照組患者年齡1～2歲10例，2～3歲9例，3～4歲11例。2組患者在平均年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

所有入組病例均予常規(guī)康復(fù)治療，同時執(zhí)行預(yù)防呼吸道感染的常用措施。常規(guī)康復(fù)治療包括：運動療法、語言療法、作業(yè)療法、物理因子治療和中醫(yī)針灸療法等；執(zhí)行預(yù)防呼吸道感染的常用措施包括：保持居室空氣流通，合理參加戶外活動，適時增減衣物，保持睡眠充足和避免接觸流感患者等。

3.1 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療，同時執(zhí)行預(yù)防呼吸道感染的常用措施的基礎(chǔ)上，加小兒推拿療法，并結(jié)合辨證推拿治療，1次/d，每次20min，每周5d，每月連續(xù)治療3周，停1周，為1個小療程，并以此方法連續(xù)治療3個月。

肺脾氣虛證：治法為健脾益肺。推拿處方：補脾經(jīng)100～150次，補 肺 經(jīng)100～150次，運 內(nèi) 八 卦100～150次，輕摩百會1～2 min，按腹1～2min，揉臍（神闕）1～2min，按揉足三里100～150次，按揉脾俞、肺俞（兩側(cè)）各50～100次，捏脊5～7遍。 脾腎兩虛證：治法為補腎健脾。推拿處方：補脾經(jīng)100～150次，補 腎 經(jīng)100～150次，運 土 入 水50～100次，揉按百會100～150次，按腹1～2min，揉臍（神闕）1～2min，按揉足三里、三陰交、涌泉各100～150次，按揉長強、腰俞、脊中、身柱、脾俞、腎俞各50～100次，捏脊5～7遍。

肺脾陰虛證：治法為養(yǎng)陰益氣。推拿處方：補脾 經(jīng)100～150次，補 肺 經(jīng)100～150次，補 腎 經(jīng)100～150次，運水入土50～100次，點揉氣海、關(guān)元各50～100次，揉按血海、三陰交各100～150次，按揉肺俞、脾俞各50～100次。

營衛(wèi)失調(diào)證：治法為調(diào)和營衛(wèi)。推拿處方：清補肺經(jīng)2～3分鐘（清法與補法以1：1聯(lián)合運用），補脾經(jīng)1～2分鐘，揉外勞宮1～2min，推上三關(guān)2～3分鐘，肅肺5～10遍，開璇璣5～10遍，擦頭頸之交1～2分鐘（透熱為度），沾涼水順經(jīng)拍上肢肺經(jīng)循行部位5～10遍（潮紅為度）。

3.2 對照組 在常規(guī)康復(fù)治療，同時執(zhí)行預(yù)防呼吸道感染的常用措施的基礎(chǔ)上，加細(xì)菌溶解產(chǎn)物（泛福舒）（生產(chǎn)企業(yè)：OM Pharma SA，產(chǎn)品批號：1600380）口服，3.5mg/次，1次/d，連續(xù)10天，間歇停藥20d，并以此方法治療連續(xù)3個月。

2組病例在觀察過程中，如出現(xiàn)呼吸道感染，暫停原治療方案，并根據(jù)呼吸道感染的具體病情予以相應(yīng)治療，同時與家屬做好解釋，盡可能在我院治療，待感染控制后繼續(xù)原方案治療。所有入組病例于觀察期間，均不予使用影響機體免疫功能的其他藥物。

4 觀察指標(biāo)

4.1 免疫功能指標(biāo) 所有觀察對象分別于入組前、入組滿3個月空腹抽取靜脈血4ml，采用流式細(xì)胞儀（BD FACSCanto II，17568）檢測T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+），采用全自動生化儀（Abbott Laboratones，ARCHITECCT C16000）檢測免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》制定。

臨床痊愈：隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)和病情符合同年齡組正常標(biāo)準(zhǔn)。

顯效：隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)較療前平均數(shù)減少2/3 以上。

進步：隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)較療前平均數(shù)減少1/3～2/3。

無效：隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)較療前平均數(shù)減少＜1/3。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。采用t /F檢驗來計算年齡、各檢測指標(biāo)水平等計量資料平均值的差異程度，采用χ2/Fisher 確切概率法檢驗來計算性別、例數(shù)、療效等計數(shù)資料的構(gòu)成比的差異程度，組間比較采用LSD-t 檢驗，P＜0.05 則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

觀察組與對照組有效率比較P＞0.05，說明觀察組與對照組有效率相當(dāng)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組臨床療效比較

2 2組患兒治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

觀察組與治療組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較P＜0.05。觀察組與對照組治療后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較P＞0.05，說明觀察組與對照組治療后T 淋巴細(xì)胞亞群水平相當(dāng)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患兒治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表3 2組患兒治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 CD3+% CD4+% CD8+% CD4+/CD8+觀察組 32 治療前 56.27±1.16 34.42±2.64 25.53±1.35 1.41±0.15治療后 62.43±2.42 40.26±3.76 23.41±1.21 1.71±0.21 對照組 30 治療前 56.15±1.26 34.25±2.20 25.55±1.34 1.21±0.13治療后 61.13±2.13 38.31±1.54 24.67±1.12 1.65±0.20

3 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較

觀察組與治療組治療前后免疫球蛋白水平比較P＜0.05。觀察組與對照組治療后免疫球蛋白水平比較P＞0.05，說明觀察組與對照組治療后免疫球蛋白水平相當(dāng)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較（±s）

表4 2組患兒治療前后免疫球蛋白水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 IgG IgA IgM觀察組 32 治療前6.65±0.75 0.95±0.23 1.37±0.41治療后7.97±0.99 1.34±0.44 1.32±0.46對照組 30 治療前6.68±0.67 0.97±0.36 1.39±0.40 治療后7.36±0.93 1.06±0.37 1.31±0.43

討 論

腦癱屬祖國醫(yī)學(xué)中“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，其中“五遲”是指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲，“五軟”是指頭項軟、口軟、手軟、腳軟、肌肉軟，“五硬”是指頭項硬、口硬、手硬、足硬和肌肉硬。反復(fù)呼吸道感染在祖國醫(yī)學(xué)中屬“體虛感冒、氣虛、久咳”的范疇，辨證分型主要為肺脾氣虛、營衛(wèi)失調(diào)、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型。因患兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，肌膚疏薄，形氣未充，脾胃虛弱則化源不足，肺氣虛弱則衛(wèi)表不固，致使五臟皆虛，機體不耐熱、寒，極易受外邪侵襲，患呼吸道感染[7-9]?！澳I為先天之本”，“脾為后天之本”，腦癱患兒往往先天不足則無以養(yǎng)后天，容易出現(xiàn)脾腎兩虛證；同時，腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練過程中，容易出現(xiàn)“勞而耗氣”，導(dǎo)致肺脾氣虛證。治療宜分別采取健脾益肺、調(diào)和營衛(wèi)、補腎健脾、養(yǎng)陰益氣等方法，從而達到培土生金、扶正固表、提高抗病能力，減少感染復(fù)發(fā)的目的[10]。

免疫功能主要分為體液免疫（主要有免疫球蛋白）和細(xì)胞免疫（主要有T 淋巴細(xì)胞）[11]，判斷細(xì)胞免疫功能比較準(zhǔn)確的方法是進行T細(xì)胞亞群測定，T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，也是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞和一個異質(zhì)多功能群體。目前認(rèn)為，CD3+、CD4+ 及CD4+ /CD8+值可以很好的反映機體免疫水平[12]。T淋巴細(xì)胞中，CD3+細(xì)胞代表成熟淋巴細(xì)胞，是細(xì)胞免疫中主要的活性細(xì)胞，其降低表示T細(xì)胞免疫功能降低；CD4+細(xì)胞能促進B細(xì)胞、T細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的增殖與分化，協(xié)助免疫細(xì)胞間的相互作用，其減少表示B 細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白減少及細(xì)胞免疫減弱；CD8+是抑制性細(xì)胞（Ts）、細(xì)胞毒性細(xì)胞（Tc）亞群，CD8+細(xì)胞在殺傷靶細(xì)胞后迅速凋亡，其減少表示免疫抑制作用減弱。目前，評價機體免疫力的指標(biāo)中，CD4+/CD8+比值是人體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標(biāo)，如比值降低，則引起機體免疫功能降低。而體液免疫中起重要效應(yīng)是由B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白，通過特異性結(jié)合抗原、激活補體、調(diào)理吞噬及抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒等方式，發(fā)揮抗菌及抗病毒作用。IgG 是再次免疫應(yīng)答的主要抗體，IgA可有效抵御病原體經(jīng)由黏膜上皮的感染，IgM 在早期感染中發(fā)揮重要的免疫防御作用。

目前臨床上針對小兒反復(fù)性呼吸道感染患兒的西醫(yī)治療主要為免疫增強劑、抗生素抗感染，雖有一定療效，然而因小兒機體功能較青壯年低下，存在諸多不良反應(yīng)[13]。而預(yù)防腦癱并反復(fù)呼吸道感染使用的細(xì)菌溶解產(chǎn)物（泛福舒）具有特異和非特異的免疫刺激作用，激活體內(nèi)細(xì)胞免疫及體液免疫應(yīng)答，可增強和改善患兒的細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能，為口服制劑，但對于預(yù)防腦癱并反復(fù)呼吸道感染的研究尚缺乏總結(jié)，且藥物價格昂貴，也存在嘔吐、大便異常等副作用，安全性不佳[14]。

小兒推拿療法是祖國醫(yī)學(xué)特色療法之一，本研究選用小兒推拿療法治療腦癱并反復(fù)呼吸道感染與泛福舒治療腦癱并反復(fù)呼吸道感染做對比觀察，從治療后隨訪1年2組療效比較、2組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較、2組治療前后免疫球蛋白水平比較可見，小兒推拿療法治療腦癱并反復(fù)呼吸道感染的療效與泛福舒治療腦癱并反復(fù)呼吸道感染的療效相差無幾。說明應(yīng)用小兒推拿治療腦癱并反復(fù)呼吸道感染可增強患兒的機體免疫力，結(jié)果也與沈英鵬[15]等學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果一致。小兒推拿遵循的是中醫(yī)整體治療的觀念及疾病治療扶正固本原則，取穴方法采用整體與局部結(jié)合[16]，運用小兒推拿療法治療疾病，小兒可以避免打針和喂藥的痛苦和恐懼，也可以避免因用藥所產(chǎn)生的毒副作用，顯然，小兒推拿療法更適合于腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防治療，值得臨床推廣應(yīng)用。