鮑朝利，許賀娟，李宇鵬

河南省洛陽市第一人民醫(yī)院 河南洛陽 471000

在一項(xiàng)全球性的慢性病及其危險(xiǎn)因素的調(diào)查中指出，全球20～79歲糖尿病患病人數(shù)約有4.25億，而我國(guó)糖尿病人數(shù)約占其中的25%，其中約有35%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展至糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）[1]。DN是糖尿病患者常見的一種微血管并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)橹?，早期DN患者臨床癥狀并不具備特異性，多表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫、血壓升高等癥狀，對(duì)腎臟損傷較小，但不予以及時(shí)有效的干預(yù)，病情會(huì)進(jìn)展為IV期，甚至發(fā)展為終末期腎臟病，嚴(yán)重影響患者生命安全[2-3]。由于早期DN發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一定論，臨床處理多以積極控制血糖、調(diào)脂、改善微循環(huán)等方式，但總體療效并不理想[4]。近年來隨著中醫(yī)對(duì)DN研究的不斷深入，多數(shù)學(xué)者將DN納入“尿濁”“腎消”“水腫”等范疇，主要病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)[5]，腎為其基本病位，其中腎虛血瘀證是早期DN患者常見證型之一[6]。因此本研究通過選取96例腎虛血瘀型早期DN患者為研究對(duì)象，主要探討自擬益腎通絡(luò)方的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)[7]；DN診斷參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》相關(guān)內(nèi)容[8]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[9]和《中藥新藥臨床研究指標(biāo)原則（試行版）》[10]制定DN腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腰部固定痛，腰膝酸軟；次癥：耳鳴耳聾，肢體麻木，性功能減退，尿失禁；舌脈：舌質(zhì)瘀斑，脈澀。具備兩項(xiàng)及以上主癥或次癥，并結(jié)合舌脈可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～75歲者：同意參與本研究且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1型糖尿病者；合并嚴(yán)重心、腦、肝疾病者；其他原因?qū)е碌哪I病者；合并嚴(yán)重免疫缺陷者；合并糖尿病急性并發(fā)癥者；依從性差；對(duì)藥物成分過敏者。

2 一般資料

于2016年7月—2020年7月 我 院 收 治 的96例腎虛血瘀型早期DN患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。觀 察 組 中 男27例，女21例；年 齡49～74歲，平均（58.62±9.81）歲；糖尿病病程3～11年，平均（7.74±1.25）年。對(duì)照組中男25例，女23例；年齡51～72歲，平均（57.76±9.89）歲；糖尿病病程3～10年，平均（7.52±1.16）年。2組患者一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

對(duì)照組患者采取西醫(yī)常規(guī)治療，包括積極控制血糖、降壓調(diào)脂、控制飲食等，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增用自擬益腎通絡(luò)方，方藥組成為：菟絲子、枸杞各20g，覆盆子、五味子、車前子各10g，三七粉6g，燙水蛭3g，1劑/d，水煎取汁300mL，由我院藥劑科制備，分早晚2次飯后溫服。2組治療8周為一個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 炎癥因子 分別于治療前后采集2組患者空腹外周靜脈血4mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎癥因子水平，包括內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity Creactive protein，hs-CRP）；

4.2 腎功能 分別于治療前后采集2組患者尿液標(biāo)本，采用免疫比濁法檢測(cè)白蛋白排泄率（albumin excretion rate，UAER）、胱抑素C（cystatin C，CysC）水平；

4.3 生化指標(biāo) 采用生化分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)，包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指標(biāo)原則（試行版）》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率＞70%，臨床癥狀明顯改善；有效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率為30%～69%，臨床癥狀較治療前有所改善；無效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率＜30%，各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，臨床癥狀無改變甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或%表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為89.58%，明顯高于對(duì)照組的70.83%（χ2=5.315，P=0.021＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

經(jīng)過不同方式的治療后，2組ET-1、MCP-1、hs-CRP水 平 均 低 于 治 療 前（t=14.533、7.685、20.031、13.855、20.410、11.149，P均＜0.05），觀 察 組 治 療后ET-1、MCP-1、hs-CRP水 平 明 顯 低 于 對(duì) 照 組（t=7.663、7.641、15.144，P均＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 2組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)ET-1/ng·L-1 MCP-1/pg·mL-1 hs-CRP/mg·L-1觀察組治療前48 126.54±22.51 159.55±23.62 10.12±1.84治療后 72.51±12.52*△76.18±16.54*△4.31±0.71*△對(duì)照組治療前48 125.67±23.18 160.18±22.98 10.36±1.91治療后 94.66±15.63△102.61±17.34△6.92±0.96△

3 2組患者治療前后腎功能比較

經(jīng)過不同方法的治療后，2組CysC、UAER水平均低于治療前（t=6.071、2.352、11.942、6.357、26.790、14.164，P均＜0.05），觀察組治療后CysC、UAER水平 明 顯 低 于 對(duì) 照 組（t=11.801、6.232、14.164，P均＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后腎功能比較（±s）

表3 2組治療前后腎功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CysC/mg·L-1 UAER/μg·min-1觀察組治療前 48 0.84±0.25 141.63±14.12治療后 0.61±0.08*△ 77.62±8.64*△對(duì)照組治療前 48 0.94±0.16 142.55±14.03治療后 0.87±0.13△ 105.81±11.23△

4 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

2組治療前后生化指標(biāo)水平比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表4。

表4 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)FPG/mmol·L-1 HbA1c/% TG/mmol·L-1 TC/mmol·L-1 HDL-C/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1觀察組 治療前 48 7.37±1.25 7.68±1.33 2.51±0.63 4.81±0.82 1.15±0.23 2.63±0.41治療后 7.24±1.21 7.51±1.28 2.47±0.58 4.75±0.76 1.13±0.18 2.47±0.35對(duì)照組 治療前 48 7.41±1.23 7.61±1.25 2.53±0.61 4.79±0.83 1.21±0.18 2.67±0.42治療后 7.26±1.19 7.54±1.23 2.49±0.56 4.73±0.79 1.15±0.16 2.49±0.33

討 論

中醫(yī)學(xué)中并無糖尿病腎病病名，根據(jù)其臨床癥狀及病因病機(jī)，可將DN納入“腎消”“水腫”“尿濁”等范疇[11]，《普濟(jì)方》曰：“凡多飲數(shù)溲為消渴。多食數(shù)溲為消中。肌肉消瘦。小便有脂液者為消腎。此世之所傳三消病也?！薄端貑枺貧夥〞r(shí)論》中記載：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重?！倍?010年的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中將DN規(guī)范為“消渴腎病”。關(guān)于DN的病因病機(jī)，多數(shù)中醫(yī)認(rèn)為“陰虛為疾病之本，燥熱為其標(biāo)”，但DN早期癥狀仍以多尿、口渴等為主，疾病發(fā)展時(shí)則會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的微量蛋白尿，《奇效良方》曰：“消腎者，初發(fā)而為膏淋，謂淋下如膏油之狀......” 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為DN病機(jī)為消渴日久，脾腎虛衰，脾為后天之本，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化失司，水液代謝失常，津不上承，出現(xiàn)尿濁；而腎為后天之本，腎虛則封藏失司，津液泛溢，出現(xiàn)水腫?！锻馀_(tái)秘要》中記載：“三消者，本起于腎虛?！笨梢奃N的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，早期DN患者本虛中以腎虛較為常見，實(shí)邪以血瘀較為常見，后期以尿濁為主[12]，因此對(duì)于腎虛血瘀型早期DN患者的治法宜益腎養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。

本研究所用自擬益腎活絡(luò)方中枸杞與菟絲子共為君藥，菟絲子補(bǔ)益肝精、固精縮尿，枸杞補(bǔ)腎益精；覆盆子、五味子、三七、燙水蛭共為臣藥，覆盆子養(yǎng)肝補(bǔ)腎，五味子滋腎養(yǎng)精，三七止血祛瘀，水蛭通絡(luò)活血。車前子歸手太陽、陽明經(jīng)，具有利尿通淋的功效。諸藥合用共奏益腎養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，枸杞多糖具有保護(hù)腎臟組織、抑制炎癥反應(yīng)等作用[13]。菟絲子中所含多糖類、黃糖類等多種有效成分，具有提高機(jī)體免疫力、保護(hù)肝臟、調(diào)節(jié)糖脂代謝等作用[14]。覆盆子具有良好的調(diào)節(jié)血糖血脂、抗炎等作用[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，水蛭能夠改善DN患者血液流變學(xué)，對(duì)改善微量蛋白尿、延緩疾病進(jìn)展等具有顯著效果。本研究顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，提示將自擬益腎通絡(luò)方應(yīng)用于腎虛血瘀型早期DN患者的治療中，能夠提高治療效果。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN發(fā)病機(jī)制的不斷深入探討，發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)在DN的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖高脂狀態(tài)下，大量炎癥因子被釋放，進(jìn)而激活炎癥反應(yīng)，對(duì)腎臟組織造成損 傷。[19]其中ET-1能夠促進(jìn)腎臟炎癥反應(yīng)，MCP-1過度表達(dá)時(shí)會(huì)加劇腎組織損傷程度[20]，而hs-CRP是機(jī)體受到炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[21]。本研究中，觀察組治療后ET-1、MCP-1、hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組，提示自擬益腎通絡(luò)方可降低患者炎癥反應(yīng)。此外觀察組治療后CysC、UAER水平明顯低于對(duì)照組，2組生化指標(biāo)比較無明顯差異，提示自擬益腎通絡(luò)方可改善患者腎功能，但在改善患者糖脂代謝方面仍待進(jìn)一步探討。

綜上，對(duì)腎虛血瘀型早期DN患者使用自擬益腎通絡(luò)方，療效良好，可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)和腎功能，值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究納入樣本量較小，觀察時(shí)間較短，對(duì)患者糖脂代謝指標(biāo)的改善作用有待進(jìn)一步探討。