魏卓恒，楊躍青，萬納

1 河南省林州市人民醫(yī)院 河南林州 456550

2 陜西省中醫(yī)院 陜西西安 710003

近年來，由于人們生活方式改變，不良的飲食習(xí)慣造成肥胖人群增加，糖尿病發(fā)病率大幅上升[1]，尤其老年人發(fā)病率更高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，在全球范圍內(nèi)我國糖尿病患者的數(shù)量是最多的，其中T2DM是糖尿病最常見的類型[3]。現(xiàn)在對(duì)于老年T2DM患者臨床上主要使用利拉魯肽等降糖藥進(jìn)行治療，由于不同降糖藥對(duì)其糖脂代謝和炎癥因子水平方面存在較大差異，而三黃湯具有影響糖代謝、胰島素分泌[4]、清熱解燥和瀉火泄毒的功效。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合最新版老年T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②接受本次研究前未使用過任何降壓藥；③同意本研究且自愿參加并簽訂書面協(xié)議。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神類疾??；②同時(shí)患有有其他類型糖尿??；③有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙。

2 一般資料

選 取 本 院 我 科2018年7月-2020年7月 期間127例老年T2DM合并肥胖患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組，對(duì)照組63例，其 中 男40例，女23例；年 齡60～75歲，平均年齡（67.76±3.39）歲；病程5～15年，平均病 程（8.68±2.31）年；體 重60-100kg，平 均 體 重（80.36±3.56）kg。觀察組64例，其中男性40例，女性24例；年齡60～76歲，平均年齡（67.12±3.07）歲；病程5～16年，平均病程（8.48±2.31）年；體重60-105kg，平均體重（81.36±3.56）kg。2組患者性別、年齡、病程和體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括規(guī)律低糖飲食、適度體育運(yùn)動(dòng)、入院健康教育及對(duì)癥治療。

對(duì)照組給予利拉魯肽注射液（諾和諾德（中國）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160037，規(guī)格：3ml：18mg×1支/盒）1d/次，皮下注射，初始劑量0.6mg/d，治療至少1周后，劑量增加至1.2-1.8mg，不超過1.8mg/d。

觀察組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)之上加用三黃湯（江陰天江藥業(yè)有限公司單味中藥濃縮配方顆粒，主要成分：大黃6 g，黃連3 g，黃芩10 g）配合200mL溫開水沖服，1劑/d，早晚分開服用。

2組患者治療一個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療三個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床療效[6]在2組患者治療前1d和治療后3個(gè)月抽取患者空腹靜脈血7ml，采用血糖檢測(cè)儀（長沙三諾生物科技股份有限公司，型號(hào)：GA-3）檢測(cè)患者FPG和2hPG；使用糖化血紅蛋白分析儀（廣州中利醫(yī)療儀器科技有限公司，型號(hào)：HC-880）檢測(cè)HbA1c水平。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)判定，基本治愈：FPG、2hPG和HbA1c指標(biāo)水平恢復(fù)正常；有效：FPG、2hPG和HbA1c指標(biāo)水平大幅改善；顯效：FPG、2hPG和HbA1c指標(biāo)水平稍有改善；無效：FPG、2hPG和HbA1c指標(biāo)水平無變化；惡化：FPG、2hPG和HbA1c指標(biāo)水平進(jìn)一步升高。總有效率（%）=（基本治愈＋顯效＋有效）/患者例數(shù)×100%。

4.2 糖脂代謝水平[7]在2組患者治療前1d和治療后3個(gè)月抽取患者空腹靜脈血7ml，使用Altair240全自動(dòng)生化分析儀（上海玉研科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：AltairTM240）檢測(cè)HOMA-IR、TC、TG、ApoB、FPG及HbA1c。

4.3 炎癥因子水平[8]在2組患者治療前1d和治療后三個(gè)月抽取患者10mL空腹靜脈血，室溫環(huán)境下3000r/min離心10min，分離后血漿置于-20℃環(huán)境中保存待用，采用ELISA測(cè)定法觀察TNF-α、IL-6、hs-CRP。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料采用（x±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

觀察組治療后臨床療效率90.62%（58/64）高于對(duì)照組74.60%（47/63）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.6903，P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比

2 2組患者治療前后糖脂代謝水平比較

治療后2組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TC、TG和ApoB水平均有不同程度降低，且觀察組降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后糖脂代謝水平比較（±s）

表2 2組患者治療前后糖脂代謝水平比較（±s）

注：組間治療前后比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) FPG/mmol·L-1 HbA1c/% HOMA-IR TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 ApoB/mmol·L-1對(duì)照組治療前 63 9.54±1.79 10.12±2.14 10.54±1.31 5.31±0.81 2.99±0.29 1.84±0.21治療后 63 7.01±1.49 6.65±1.48 5.87±0.89 4.93±0.56 2.51±0.23 1.40±0.12 t 8.6223 10.5854 23.4049 3.0629 10.2932 14.4393 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組治療前 64 9.53±1.75 10.11±2.19 10.49±1.29 5.32±0.81 2.96±0.34 1.85±0.23治療后 64 6.01±1.21* 4.21±1.63* 3.19±0.56* 4.11±0.50* 2.01±0.16* 1.11±0.10*t 13.2357 17.2893 41.5272 10.1692 20.2254 23.6046 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療后，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP均有所降低，且觀察組降低幅度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：組間治療前后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 n TNF-α/ng·L-1 IL-6/ng·L-1 hs-CRP/mg·L-1對(duì)照組 治療前 63 52.36±0.15 16.24±3.25 12.63±3.26治療后 63 41.23±6.29 12.53±3.00 6.21±1.90 t 14.0408 6.6578 13.5048 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組 治療前 64 52.32±0.16 16.22±3.12 12.65±3.21治療后 64 30.95±5.95# 8.95±2.55# 3.31±1.54#t 28.7224 14.4335 20.9870 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

老年T2DM的病因目前仍沒有完全發(fā)掘，有相關(guān)研究[9]表示，老年T2DM發(fā)病因素包括遺傳因素和環(huán)境因素。這兩種因素造成的影響是引發(fā)肥胖癥，胰島素抵抗指數(shù)[10]大幅增高，胰島素對(duì)機(jī)體內(nèi)肝臟、脂肪和肌肉組織的作用程度降低，使血糖升高，從而提高了老年T2DM的發(fā)病率。老年T2DM患者還可分泌大量脂肪因子[11]致使機(jī)體肥胖，從而加重病情。目前針對(duì)老年T2DM合并肥胖患者主要使用利拉魯肽注射液進(jìn)行降糖治療，在臨床效果、糖脂代謝和炎癥因子水平方面不同的降糖藥效果存在差異，而三黃湯臨床效果顯著，可以有效改善機(jī)體糖脂代謝水平和降低炎癥反應(yīng)。

利拉魯肽注射液中活性成分是利拉魯肽，由于利拉魯肽是GLP-1的類似物[12]，且相似性高達(dá)97%，所以利拉魯肽可以與GLP-1發(fā)揮相同的作用，能夠促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌人體所需的胰島素，達(dá)到降低血糖的目的。三黃湯是中藥藥方，最早在《傷寒論》[13]有記載，成分包括大黃、黃連和黃芩，具有清熱降燥、瀉火解毒和活血涼血的功效。參考現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[14]，三黃湯內(nèi)大黃中的成分大黃素可以抑制炎癥因子的釋放，降低內(nèi)毒素；黃連中的黃連素可提高機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受度[15]，從而恢復(fù)胰島素分泌功能到正常狀態(tài)。黃芩中的黃芩素通過干擾ACID的表達(dá)，發(fā)揮抵抗炎癥反應(yīng)的作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后臨床療效率高于對(duì)照組，分析結(jié)果得出，三黃湯聯(lián)合利拉魯肽治療老年T2DM合并肥胖患者臨床療效顯著。本文結(jié)果與艾力亞斯等[16]三黃湯聯(lián)合利拉魯肽注射液治療老年2型糖尿病合并肥胖臨床研究的結(jié)果相符合。

老年T2DM合并肥胖患者能量轉(zhuǎn)換出現(xiàn)異常，由于機(jī)體內(nèi)肝臟、肌肉、脂肪、胰島細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，糖耐受程度降低，血脂升高，表現(xiàn)為糖脂代謝異常。治療后2組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TC、TG和ApoB水平均有不同程度降低，且觀察組降低幅度明顯高于對(duì)照組。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽注射液中的利拉魯肽通過與GLP-1受體相互作用，引起機(jī)體內(nèi)cAMP濃度增加，刺激胰島素分泌的同時(shí)，胰高血糖素受到抑制，改善患者的糖脂代謝水平。三黃湯主要成分中的大黃酸通過增加機(jī)體內(nèi)臟器、組織對(duì)胰島素的敏感性[17]，并提高胰島素分泌水平，減少葡萄糖的吸收，從而影響糖代謝水平；黃芩素通過降低患者TC、TG水平[18]，降低血脂水平，防止高血脂的發(fā)生；黃連素通過促進(jìn)胰島細(xì)胞生成，刺激胰島β細(xì)胞發(fā)揮作用，加速糖代謝，從而大幅改善了患者的糖脂代謝水平。林園等[19]研究表示利拉魯肽注射液對(duì)治療老年T2DM合并肥胖患者療效確切，于本研究結(jié)果相互印證。

老年T2DM合并肥胖患者機(jī)體內(nèi)IL-6通過促進(jìn)氧化自由基的生成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；TNF-α可作用于視網(wǎng)膜上的血管，刺激ICAM-1表達(dá)，ICAM-1粘附于視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，表現(xiàn)為因炎癥因子水平過高導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變。治療后，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP均有所降低，且觀察組降低幅度高于對(duì)照組。利拉魯肽注射液中的利拉魯肽能夠通過降低TNF-α、IL-6、hs-CRP在機(jī)體內(nèi)的濃度[20]，改善局部代謝水平，恢復(fù)正常微循環(huán)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷，減少超敏反應(yīng)的發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)。三黃湯通過有效成分中的大黃酸發(fā)揮抗氧化、清除游離氧化自由基作用，降低炎癥因子；黃連可分離出黃連素，屬于季銨生物堿，通過抑制腸道菌群，減輕炎癥反應(yīng)；黃芩中的黃芩素通過影響ACID正常代謝，減少炎癥因子的釋放。歐憲等研究[21]表示三黃湯可有效改善體內(nèi)炎癥因子水平，與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述，三黃湯聯(lián)合利拉魯肽治療老年T2DM合并肥胖患者有顯著療效，能夠通過影響糖代謝、刺激胰島素分泌和抵抗炎癥反應(yīng)的機(jī)制改善患者糖脂代謝水平和炎癥因子水平，效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。