孫翔，肖洪波，張靚男，欒國瑞，朱宗俊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肩-手綜合征（SHS）為腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在卒中后 3 個月內(nèi)，發(fā)生率為12.5%～61%[1]，主要以局部疼痛、肢體腫脹、感覺異常、皮膚改變、自主神經(jīng)功能紊亂、患肢主動及被動活動疼痛等為主要癥狀，目前認(rèn)為主要原因是發(fā)病后顱腦內(nèi)的血管運動中樞受到影響，引發(fā)患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高和血管痙攣[2]。由于疼痛、腫脹等原因，患者不敢活動患側(cè)上肢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的主動和被動制動，進(jìn)一步引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降，易形成肩關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重影響患側(cè)上肢的功能恢復(fù)。筆者運用雷火灸結(jié)合TENS治療臨床上20例患者，治療效果比較明顯，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年第四次全國腦血管病會議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并出現(xiàn)患側(cè)上肢肩部疼痛、手部疼痛和腫脹、皮溫升高[4]，且在腦卒中后3個月內(nèi)發(fā)??；②年齡在35～70歲之間；③并簽署知情同意，自愿加入本試驗。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中合并抑郁、認(rèn)知、感覺功能障礙、失語癥無法交流者；②腦卒中合病嚴(yán)重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭者；③再次卒中患者和其他已知可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能障礙疾病者；④非腦卒中疾病導(dǎo)致的肩手綜合征，

2 一般資料

選取2018年7-2019年12月安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行研究，入選患者均排除按康復(fù)轉(zhuǎn)介治療時間采用數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對照組，每組各20 例。2組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1

表1 2組一般資料比較

3 治療方法

3.1 常規(guī)治療方法 2組均給予常規(guī)藥物和康復(fù)治療，包括相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理及預(yù)防性措施。常規(guī)康復(fù)治療給予關(guān)節(jié)被動活動（后期根據(jù)患者具體情況適當(dāng)增加助動或主動運動訓(xùn)練），包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指和指間關(guān)節(jié)各方向的運動，每個動作各做15個（后期的助動或主動也照此內(nèi)容訓(xùn)練），1次/d。

3.2 對照組 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予TENS，電極置于痛區(qū)（沿岡上肌、三角肌等肌束走向結(jié)合壓痛選取治療點），脈沖寬度（t寬）0.1～0.3s，輸出頻率為100Hz，強(qiáng)度以患者感到舒適的麻顫感為度，治療時間20min/次，1次/d，每周進(jìn)行5d，共4周。

3.3 觀察組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予雷火灸治療。取穴：大椎穴、肩井穴、肩髃穴、阿是穴、曲池穴、患側(cè)五指沖。操作方法：患者采取坐位或側(cè)臥位，露出皮膚，采用雀啄法，距離皮膚1.5 cm，雀啄6次為1壯，每穴啄3-5壯；每壯灸完后用手按壓一下皮膚，以所灸部位周圍肌肉、軟組織微紅，深部組織發(fā)熱為度，時間為10-15 min，1次/d，每周進(jìn)行5d，共4周。

4 觀察指標(biāo)

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師和治療師共同進(jìn)行評估，兩者評定差異＜1%為有效結(jié)果，采用“單盲”的評定方法，評定者評定時不知道患者屬于哪一組，以保證評定結(jié)果的準(zhǔn)確性。2組患者均于入組前、治療后2周、治療后4周進(jìn)行評估。上肢VAS量表[5]評定患者的疼痛程度、手部腫脹分級[6]評定患者手部腫脹程度、上肢FMA量表[7]評定患者運動功能。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組治療前后指標(biāo)均符合正態(tài)分布采用配對樣本t檢驗，2組間指標(biāo)采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后疼痛評分比較

見表2。2組治療2周后、4周后疼痛評分均較治療前改善明顯（P＜0.05），且觀察組較對照組改善明顯（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后疼痛評分比較（±s）

表2 2組患者治療前后疼痛評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 20 6.25±0.85 5.15±0.93* 2.35±0.67*觀察組 20 5.90±1.02 4.30±0.92* 1.40±0.82*t 1.178 2.895 4.008 P 0.246 0.006 0.000

2 2組患者治療前后手部腫脹指數(shù)比較

見表3。2組治療4周后手部腫脹指數(shù)均較治療前改善明顯（P＜0.05），且觀察組較對照組改善明顯（P＜0.05）。

表3 2組患者手部腫脹指數(shù)比較（±s）

表3 2組患者手部腫脹指數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 20 1.80±0.77 1.55±0.51 0.85±0.37*觀察組 20 1.70±0.86 1.65±0.81 0.50±0.51*t 0.387 -0.466 2.483 P 0.701 0.644 0.018

3 2組患者治療前后上肢FMA評分比較

見表4。2組治療2周后、4周后FMA評分均較治療前改善明顯（P＜0.05），且觀察組較對照組改善明顯（P＜0.05）。

表4 2組患者上肢FMA評分比較（±s）

表4 2組患者上肢FMA評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 20 41.35±3.30 41.85±3.31* 50.01±4.56*觀察組 20 42.60±0.86 43.05±8.07 54.50±7.58*t-0.665 -0.615 -2.224 P 0.510 0.542 0.032

討 論

SHS最常見的臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹，并隨著病情發(fā)展，患者患側(cè)上肢的各關(guān)節(jié)活動度限，運動功能逐漸受影響。臨床上治療SHS方法有很多，但效果都不是很理想。近年來，隨著康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展，特別是中國傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的深入應(yīng)用，SHS的治療方法也在不斷的更新，運動治療、物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療等多學(xué)科的綜合治療方案也越來越收到大家的認(rèn)可。

通過對照組的治療結(jié)果分析，20例患者在常規(guī)治療加TENS治療后，患側(cè)上肢疼痛得到了明顯的改善，TENS作為典型的低頻電療，鎮(zhèn)痛是其最突出的作用，外國學(xué)者 Adem Bilgili 等的研究結(jié)果也已經(jīng)證實了這一點[8]。相關(guān)研究揭示TENS的鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制為興奮脊髓后角的膠質(zhì)細(xì)胞，通過肌電圖分析亦可看見其明顯減弱甚至完全抑制因傳入引起的背角神經(jīng)元的反應(yīng)，但對傳導(dǎo)傷害性信息的波沒有影響，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。

雷火灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)灸療中的一種，是由麝香、硫黃、乳香、沒藥、穿山甲、紅花等中藥制成的直徑約1.5 cm的艾條。燃燒時藥效峻，火力猛，滲透力強(qiáng)，通過雷火灸的熱輻射功效作用于局部皮膚及穴位上，促進(jìn)組織細(xì)胞的物質(zhì)代謝，從而能夠活血化瘀，疏風(fēng)散寒 ；因此，在局部施以雷火灸治療后進(jìn)一步疏通患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)里阻滯的氣血，氣血活則腫脹消，筋脈柔順則攣縮解除，疼痛則止[10]。周莉等[11]研究表明，艾灸可改善患者疼痛感，常見于骨科與神經(jīng)系統(tǒng)中輔助治療中，鎮(zhèn)痛效果明顯。觀察組的患者在加入雷火灸治療后，治療效果更加明顯。筆者結(jié)合數(shù)據(jù)和SHS的發(fā)病原因認(rèn)為可能是TENS作為臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法，通過其特定的低頻頻率，關(guān)閉了人體的疼痛閘門，促使人體釋放了內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而減輕了患者的疼痛。同時作用于人體交感神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)張了周圍血管，從而減輕了患者的腫脹程度。在加入了雷火灸治療后，在TENS減輕疼痛擴(kuò)張血管的同時，雷火灸藥力猛、滲透力強(qiáng)的特點更加明顯，結(jié)合TENS進(jìn)一步促進(jìn)了局部物質(zhì)代謝，提高了血液流速，加速減輕了患著的疼痛和腫脹，促進(jìn)了上肢運動功能的恢復(fù)。特別是在治療2周后，患者的疼痛程度得到了明顯改善，一定程度上提高了患者的治療配合度，提高了患者治療積極性，增強(qiáng)了患者對治療方案的認(rèn)可，也是此治療方案能起到明顯效果的重要原因之一。

本次療效觀察旨在提供更多的中西醫(yī)結(jié)合方案治療SHS，通過2周治療和4周治療的結(jié)果對比，此治療方案需要一定周期的治療積累后才能顯現(xiàn)效果，臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加長治療周期。由于本次治療樣本較少，后期將加大樣本納入量，以期為SHS康復(fù)治療提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。