夏鳳玲，郭金金

河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院 河南項(xiàng)城 466200

腦梗死等疾病會導(dǎo)致一系列的認(rèn)知功能障礙，引發(fā)的后續(xù)疾病為血管性癡呆[1]。血管性癡呆存在兩種癥狀體征，包括癡呆癥狀和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，具體為患者認(rèn)知功能障礙伴有語言功能、注意力和運(yùn)動自控能力相應(yīng)的缺損，甚至面癱和偏癱等，足以妨礙日常生活。傳統(tǒng)治療方法多為西醫(yī)的擴(kuò)張腦血管，補(bǔ)充相關(guān)腦神經(jīng)營養(yǎng)，服用降壓調(diào)脂藥等[2]，以達(dá)到獲得改善腦組織缺血的目的，但是以上方法在恢復(fù)患者認(rèn)知功能等方面的療效仍有不足，且有可能耽誤血管性癡呆的最佳治療時期。本文通過醒腦開竅針法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療腦梗死后血管性癡呆患者，探究其臨床療效及對血清指標(biāo)及日常生活能力的影響，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第4版《精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊》[3]對癡呆的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)對于血管性癡呆的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不超過80歲；③患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦部遭到外傷導(dǎo)致意識功能發(fā)生障礙者；②患有抑郁癥或由癲癇、帕金森綜合征等導(dǎo)致的癡呆；③伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等疾?。虎軐Ρ狙芯坎挥枧浜险?。

2 一般資料

選取項(xiàng)城市中醫(yī)院腦病科2017年10月-2019年10月期間109例腦梗死后血管性癡呆患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組54例，男31例，女23例；年齡54～78歲，平均（64.03±5.39）歲；病程4個月～5年，平均（2.08±0.88）年；其中伴有高血壓患者18例，伴有糖尿病患者11例，伴有冠狀動脈粥樣硬化患者19例，伴有血脂異常患者20例；觀察組55例，男30例，女25例；年齡53～79歲，平均（64.14±5.83）歲；病程6個月～5年，平均（2.21±0.74）年；其中伴有高血壓患者23例，伴有糖尿病患者10例，伴有冠狀動脈粥樣硬化患者17例，伴有血脂異?；颊?7例。2組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3 治療方法

對照組給予rTMS治療，取患者靜臥體位，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器（型號：rTMS；生產(chǎn)者：南京賽可諾吉電子科技有限公司）以左額葉背外側(cè)的皮質(zhì)區(qū)為刺激位點(diǎn)，設(shè)置5Hz頻率，110%閾值磁場強(qiáng)度，20min/次，1次/d，6次/周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法治療，取1寸和1.5寸的30號毫針，以人中穴、內(nèi)關(guān)穴和三陰交穴為主穴，以尺澤穴、委中穴、極泉穴為配穴[5]。取患者仰臥體位，用重雀啄法從人中穴位置向鼻中隔方向斜刺，直至患者眼球濕潤或者流淚停止，此時進(jìn)針深度約為0.3～0.5寸；采用捻轉(zhuǎn)提插法由內(nèi)關(guān)穴直刺進(jìn)針，至大約0.5～1.0寸停止；三陰交穴采用提插補(bǔ)法由脛骨內(nèi)側(cè)邊緣以45°夾角刺入，進(jìn)針深度約為1～1.5寸。用提插瀉法向尺澤穴直刺一寸，直至患者手指前臂抽動3次；同樣手法在患者保持直腿提起時在委中穴直刺深度0.5～1.0寸至下肢抽動3次；同樣手法撥開患者腋毛直刺極泉穴下方1寸的位置，深度為1.0～1.5寸至上肢抽動3次。1次/d，6次/周。2組均連續(xù)治療6周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 血清學(xué)指標(biāo) 分別對2組患者治療前后進(jìn)行晨起空腹抽血5mL，室溫下離心10min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清中的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP）-1水平[7]。

4.2 日常生活能力和認(rèn)知功能 根據(jù)日常生活活動能力量表（ADL）[8]和簡易智能量表（MMSE）[9]進(jìn)行評分。其中ADL滿分100分，得分越高說明患者的生活活動能力越強(qiáng)，100分表示能夠完全生活自理，60分表示能夠基本生活自理；MMSE量表反映患者的精神狀態(tài)，滿分30分，得分越高，患者的認(rèn)知障礙越低。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

通過觀察和認(rèn)知功能評分評價2組患者治療后的臨床療效[6]，其中認(rèn)知功能評分指數(shù)為治療后總分?jǐn)?shù)減去治療前總分?jǐn)?shù)的值與治療前總分?jǐn)?shù)的比值。若患者的失語、記憶障礙、認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀大部分消失，評分指數(shù)高于20%判定為顯效；若患者的臨床癥狀部分消失，評分指數(shù)在12%與20%之間判定為有效；若患者的臨床癥狀基本沒有改變，且評分指數(shù)低于12%判定為無效?？傆行?顯效率+有效率。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS3.1軟件分析計數(shù)資料（臨床療效）和計量資料（血清指標(biāo)、認(rèn)知功能和日常生活能力），分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，根據(jù)P＜0.05提示差異具有討論意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

治療后觀察組患者的總有效率94.55%（52/55）比對照組79.63%（43/54）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效的比較

2 2組患者治療前后血清指標(biāo)比較

治療后觀察組MMP-2和MMP-9水平都比對照組低，TIMP-1水平比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后血清指標(biāo)的比較（±s）

表2 2組患者治療前后血清指標(biāo)的比較（±s）

注：與同組治療前比較△P＜0.05。

組別 例數(shù) MMP-2/μg·L-1 MMP-9/μg·L-1 TIMP -1/μg·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 320.61±36.18 150.36±25.84△ 66.32±4.15 55.21±3.62△ 347.82±18.65 368.11±16.84△觀察組 55 321.50±37.84 111.05±24.04△ 67.03±5.02 46.05±3.07△ 345.05±17.42 425.36±18.95△t 0.1255 8.2550 0.8040 14.2572 0.8015 16.6616 P 0.9004 0.0000 0.4232 0.0000 0.4262 0.0000

3 2組患者治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力比較

治療后觀察組ADL評分和MMSE評分都比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力比較（±s）

表3 2組患者治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力比較（±s）

注：與同組治療前比較△P＜0.05。

組別 例數(shù) ADL評分 MMSE評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 47.23±4.16 62.35±7.93△ 17.08±5.10 22.66±4.08△觀察組 55 48.36±4.21 79.06±8.21△ 17.31±5.23 19.31±4.21△t 1.4093 10.8052 0.2324 4.2176 P 0.1616 0.0000 0.8167 0.0001

討 論

腦梗死屬于缺血性腦血管疾病，供血供氧不足使腦組織受損，腦功能發(fā)生嚴(yán)重退化，繼而引起癡呆。血管性癡呆主要發(fā)病人群為中風(fēng)患者[10]，為腦血管等疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙人群。傳統(tǒng)的藥物治療多為鈣離子拮抗劑比如尼莫地平還有中成藥三七總皂苷等，用來活血化瘀，增加腦血流量[11]，但是藥物治療并不能滿足患者想要恢復(fù)認(rèn)知功能障礙的要求。因此本文探究醒腦開竅針法聯(lián)合rTMS治療腦梗死后血管性癡呆患者的療效及對血清指標(biāo)及日常生活能力的影響。

rTMS對腦組織的細(xì)胞凋亡起抑制作用[12]，對神經(jīng)生長因子的分泌有促進(jìn)作用，通過改善局部三磷酸腺苷酶的水平使神經(jīng)元的損傷能夠被避免，保護(hù)腦神經(jīng)，改善臨床癥狀。醒腦開竅針法[13]對大腦皮層有興奮作用，且有通絡(luò)益氣，補(bǔ)血固本的作用，調(diào)節(jié)體內(nèi)瘀血，改善臨床癥狀。本文研究顯示治療后觀察組患者總有效率比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組治療效果優(yōu)于對照組，從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，腦梗死后血管性癡呆患者氣血不足，肝腎臟腑等功能失調(diào)，醒腦開竅針法聯(lián)合rTMS在增加神經(jīng)生長因子水平的同時，還能通過直接刺激穴位興奮大腦皮層。人中為昏迷暈厥時急救要穴，內(nèi)關(guān)穴可疏通經(jīng)絡(luò)，三陰交穴可調(diào)補(bǔ)肝腎，以此三穴為主穴進(jìn)行針刺可有效醒腦補(bǔ)腎[14]；再加以尺澤、委中及極泉穴寬胸理氣等作用聯(lián)合能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)[15]，對五臟六腑的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，則腦組織局部血液循環(huán)得到相應(yīng)改善，腦內(nèi)淤血的產(chǎn)生減少，更好的對神經(jīng)遞質(zhì)的代謝和神經(jīng)異常進(jìn)行調(diào)節(jié)，以上相互作用，相輔相成，標(biāo)本兼治，通絡(luò)益氣，補(bǔ)血固本，更好的改善患者的臨床療效。

MMP-2能降解腦組織細(xì)胞外的基質(zhì)蛋白；MMP-9對血腦屏障功能有破壞作用，誘導(dǎo)腦細(xì)胞凋亡；TIMP-1對惡性腫瘤細(xì)胞遷移有抑制作用[16]。腦梗死患者血管神經(jīng)細(xì)胞活性出現(xiàn)異常，細(xì)胞外基質(zhì)代謝亦出現(xiàn)異常，血清中MMP-2、MMP-9和TIMP-1水平較易發(fā)生動態(tài)失衡。本文研究顯示治療后觀察組MMP-2和MMP-9水平比對照組低，TIMP-1水平比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組治療效果優(yōu)于對照組，醒腦開竅針為物理刺激[17]，被刺激后轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，對大腦中應(yīng)激反應(yīng)的物質(zhì)表達(dá)有抑制作用，減少M(fèi)MP-2和MMP-9的含量，緩解腦水腫，減少腦血管上皮細(xì)胞的凋亡，同時減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[18]，減少其對維持正常神經(jīng)功能蛋白質(zhì)的活性，減少腦組織內(nèi)神經(jīng)元的損傷，提高TIMP-1水平，與rTMS聯(lián)合使用更好的使三者互相抑制，保持平衡，從而更有效的改善腦功能。

本文研究顯示治療后觀察組ADL評分和MMSE評分比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組治療效果優(yōu)于對照組，腦梗死患者腦部血氧供應(yīng)不足，導(dǎo)致記憶、執(zhí)行、語言、視空間等一項(xiàng)或多項(xiàng)受損發(fā)生認(rèn)知障礙，影響日常生活[19]。醒腦開竅針增加腦組織的血氧供應(yīng)，對腦組織的血液循環(huán)起到改善作用，調(diào)節(jié)腦內(nèi)相關(guān)遞質(zhì)的分泌，使腦組織的局部氧化受到抑制，從而促進(jìn)腦組織和神經(jīng)功能損傷的修復(fù)[20]。針刺人中穴能夠醒腦開竅，治療精神系統(tǒng)疾??；針刺內(nèi)關(guān)穴能寧心安神；針刺三陰交穴能生精補(bǔ)血，對認(rèn)知功能的恢復(fù)有重要作用；針刺尺澤穴能祛瘀通絡(luò)；針刺委中穴和極泉穴能通絡(luò)活血，理氣安神。與rTMS聯(lián)合使用興奮大腦皮層，腦組織局部血流加速，減少神經(jīng)功能的損傷[21]，在本源上協(xié)調(diào)統(tǒng)一中樞神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)，降低腦損傷，對患者的認(rèn)知功能和生活能力也有所改善。

綜上所述，醒腦開竅針法聯(lián)合rTMS治療腦梗死后血管性癡呆患者效果確切，能夠發(fā)揮通絡(luò)益氣和補(bǔ)血固本等作用，通過興奮大腦皮層，增加腦部血氧供應(yīng)和修復(fù)神經(jīng)功能損傷等機(jī)制改善臨床療效，平衡血清中MMP-2、MMP-9和TIMP -1水平及改善認(rèn)知功能障礙，提高日常生活能力，但是本文研究樣本量不夠大，范圍不夠廣，應(yīng)加大研究力度來支持本文分析結(jié)果。