——董 軍 劉 洪 劉 靜

《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)指出，要推動公立醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高待遇[1]。精益日常管理與改進是實現(xiàn)這一目標的一個抓手。

1 概念闡述

1.1 看板管理

看板是豐田公司用于生產(chǎn)、運送指令的傳遞工具，旨在傳達“何物、何時、生產(chǎn)多少數(shù)量、以何種方式生產(chǎn)和搬運”。目前，看板已經(jīng)被大量運用在生產(chǎn)管理和服務領(lǐng)域[2]。它是實現(xiàn)準時制(Just in Time，JIT)生產(chǎn)的最重要的途徑和方法[3-4]。

看板管理是通過透明化管理活動，把以往文件、腦?；颥F(xiàn)場等隱藏的信息揭示出來，以便任何人都可以及時掌握管理現(xiàn)狀，從而快速制定并實施應對措施[5]。其核心思想是：目標引領(lǐng)、看板公示、過程監(jiān)控、績效考核[6]。

1.2 精益管理

精益是指通過更少的資源為客戶創(chuàng)造更多的價值。它不僅是一種生產(chǎn)方式，更是一種理念、文化。其核心是消除浪費、創(chuàng)造價值[7]。

2003年，Long JC最早提出將精益思想(Lean Thinking)引入醫(yī)療領(lǐng)域[8]。精益管理(Lean Management)的核心是把浪費降到最低程度，以最少資源投入，創(chuàng)造出盡可能多的價值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時的服務[9]。

1.3 精益日常管理與改進

精益日常管理是區(qū)別于“爆米花式效應”的質(zhì)量管理與改進活動。“爆米花式效應”是被視為一種基于項目的改進方法，與其他質(zhì)量活動一樣，開始時是一場轟轟烈烈的群眾運動，但隨著員工失去熱情以及領(lǐng)導或推行者的離開而漸漸銷聲匿跡，不能持續(xù)。精益日常管理與改進是將精益融入到員工的日常工作中，培養(yǎng)員工的精益思想并使之形成習慣，最終培育組織的精益改進文化[10]。對于一個組織來說，一項新的精益管理舉措能否成功，很大程度上取決于是否制定了有效的機制和措施[11]。泰達國際心血管病醫(yī)院構(gòu)建了精益日常管理與改進體系，共兩大部分7個模塊(圖1)：第一大部分為精益日常管理實操與戰(zhàn)術(shù)方法，包括看板管理、溝通活動、領(lǐng)導巡訪和精益項目；第二大部分為精益日常管理思想與戰(zhàn)略方法，包括標準化、創(chuàng)新、領(lǐng)導力與變革。其中，看板管理是精益日常管理與改進體系中最直觀、最具有標志性的部分[11]。

圖1 精益日常管理與改進體系

2 看板的類型與特點

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進看板：以鼓勵員工發(fā)現(xiàn)和解決問題為導向

持續(xù)質(zhì)量改進(Continuous Improvement Process，CIP)看板主要是在發(fā)現(xiàn)問題后進行質(zhì)量改進時使用。CIP看板是一套管理指南，有著非常明確的思想，指引員工運用PDSA(Plan計劃，Do實施，Study學習，Act行動)找到問題根本原因并解決。它的特點是：一張改進卡，引導員工隨時隨地發(fā)現(xiàn)問題；一場碰頭會(每周15 min的科室CIP會議)，討論發(fā)現(xiàn)問題，制定改進措施；每月一總結(jié)，肯定已經(jīng)完成的項目以及員工成績，形成正向反饋。

2.2 質(zhì)量指標看板：以監(jiān)測目標為導向

質(zhì)量指標看板主要是對科室質(zhì)量指標進行展示，讓員工通過目視化管理，看到科室關(guān)鍵績效指標的運行情況。通過質(zhì)量指標看板，科室管理者及員工可以找到科室績效改進突破口，針對問題進行改進，從而提高科室績效并持續(xù)改進。它的特點是：重點關(guān)注科室關(guān)鍵績效指標運行情況；每月使用標準化表格和工具對指標進行收集并打印粘貼在看板上；通過顏色設(shè)立關(guān)鍵績效指標的色帶區(qū)域；是每月科室安全會議的重要內(nèi)容之一。

2.3 質(zhì)量監(jiān)督看板：以觀察標準化依從性為導向

質(zhì)量監(jiān)督看板主要針對質(zhì)量指標、質(zhì)量改進項目以及標準化作業(yè)程序(Standard Operation Procedure，SOP)是否被全員有效執(zhí)行而設(shè)計。它的特點是：每天進行，每月計劃，監(jiān)督項目和頻次可根據(jù)科室重點及員工依從性而設(shè)置；可以發(fā)動全員進行監(jiān)督卡收集，通過項目改進推動質(zhì)量持續(xù)改進。

2.4 項目落實看板：以落實重點項目為導向

項目落實看板主要針對改進項目，以追蹤效果及落實情況，主要涵蓋四個內(nèi)容：當前問題及狀態(tài)、改進措施及負責部門、每日數(shù)據(jù)追蹤、標準化方案等。它的特點是：階段性使用工具，當項目已經(jīng)被落實并執(zhí)行良好時可以停止追蹤，轉(zhuǎn)為科室質(zhì)量指標，利用質(zhì)量指標看板進行后期管理；每日收集數(shù)據(jù)，每周召開碰頭會，參與部門根據(jù)項目確定；簡單有效，一般需要進行數(shù)據(jù)挖掘，通過數(shù)據(jù)分析找到問題原因，通過數(shù)據(jù)收集驗證改進效果。

3 運用看板開展質(zhì)量改進活動

3.1 隨時進行小組活動

小組活動是CIP看板管理的一個重要環(huán)節(jié)，員工提出問題，組建質(zhì)量改進小組，一般3人～5人為宜。組建小組的過程十分重要，發(fā)起人一般是項目負責人，每一位員工都有發(fā)起質(zhì)量改進的機會，管理者的責任則是隨時輔導、幫助和解決團隊問題與困難。在召開科室CIP會議之前，項目負責人一般需要組織2次～3次小組活動。小組活動過程是員工培訓過程，也是鍛煉負責人自身管理能力的過程。

3.2 每周舉行科室CIP會議

全科人員都需參加科室CIP會議，如果改進項目涉及其他科室，還應邀請其他相關(guān)科室人員參加。主持人由科室主任或護士長決定，一般由科室質(zhì)量管理人員輪流擔任。會議每周1次，固定時間，每次15 min?？剖褻IP會議是在看板前的碰頭會議，是集體頭腦風暴的過程，也是集體決議、針對性培訓的重要環(huán)節(jié)。

3.3 每月召開科室安全會議

科室安全會議是醫(yī)院精益日常改進中溝通模塊的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是看板管理中的每月總結(jié)，也是全面梳理科室安全與質(zhì)量問題的重要會議。質(zhì)量指標看板上的科室關(guān)鍵績效指標和安全指標是會議中需討論的重點?？剖野踩珪h更像是一個樞紐，對內(nèi)傳遞標準與改進，對外輸出問題，每月運轉(zhuǎn)，不斷提升科室績效。

3.4 時時培訓

培訓工作在看板管理中無處不在。它不僅可以幫助員工運用科學思維改善工作流程，而且可以使員工形成一種定義問題、分析問題、尋找原因并進行改進的科學思維方式，從而形成組織文化[12]。在看板管理中最常使用的培訓方式是現(xiàn)場與被觀察人進行一對一培訓，培訓后及時反饋培訓效果，如讓被觀察人再次說出或按標準重新進行一次。

4 看板管理在精益日常管理與改進中的作用

4.1 看板管理體現(xiàn)了PDSA循環(huán)

按照時間邏輯將最常用的三塊看板予以分類：“日板”為監(jiān)督看板，“周板”為CIP看板，“月板”為質(zhì)量指標看板。三塊看板將日常工作中的發(fā)現(xiàn)問題、監(jiān)督指標、監(jiān)測趨勢、持續(xù)改進串聯(lián)起來，形成PDSA閉環(huán)，可提升醫(yī)院整體質(zhì)量和安全水平。

4.2 看板管理促進了全員參與

在精益管理中，相比于資源，決心和持之以恒的態(tài)度更加重要[13]。精益管理的最高境界就是創(chuàng)造全員參與改善的組織文化[14]。精益管理的核心之一就是授權(quán)，授權(quán)一線員工去識別和解決問題[15]?？窗骞芾碓O(shè)計的每個環(huán)節(jié)都需要員工參與，利用看板把員工拉進日常改進活動中，促其自發(fā)、自覺參與，從中體會到改進的成果，獲得成就感，從而激發(fā)其創(chuàng)造力。

4.3 看板管理有助于現(xiàn)場解決問題

第一，看板管理有助于領(lǐng)導和員工親臨現(xiàn)場。真正的現(xiàn)場管理是能夠收集材料，進行深入分析，找出問題根本加以解決?？窗蹇梢酝ㄟ^問題、數(shù)據(jù)的收集和展示提供相關(guān)信息，從而更加有效地完成現(xiàn)場管理。每天、每周、每月利用看板進行現(xiàn)場活動，可以使管理者有計劃地深入現(xiàn)場，仔細觀察，發(fā)現(xiàn)問題。觀看、觀察、審視，隨時訓練每個人透徹了解現(xiàn)場的能力，提高其領(lǐng)導力。

第二，看板管理有助于傳遞現(xiàn)場信息。任何人都可以從看板中及時了解現(xiàn)場的數(shù)據(jù)和改進信息，從而掌握工作任務或目標；針對工作中出現(xiàn)的問題，員工可以提出意見或建議，并通過看板展示、討論，從而統(tǒng)一員工思想，使大家朝著共同目標努力。

第三，看板管理有助于杜絕現(xiàn)場管理的漏洞。看板上的改進卡、質(zhì)量指標、監(jiān)督卡可以為管理者直接提供數(shù)據(jù)，為其制定管理決策提供依據(jù)。

4.4 看板管理推動了改進項目實施

每一塊看板的設(shè)計、培訓、組織實施都是按照計劃進行，全院的動員、科室質(zhì)量管理人員的專業(yè)培訓、科內(nèi)的一對一輔導、實施后的跟進都借助看板管理逐一落實。持續(xù)改進項目標準化小組每周利用1 h對全院CIP項目進行跟進，內(nèi)容包括是否可以進行全院推廣；需要對該項目進行哪些完善；哪些職能部門進行跟進；跟進后效果如何，是否需進一步完善或不能推廣等。標準化小組例會讓改進項目發(fā)揮了更大作用，提高了效益，減少了浪費，真正實現(xiàn)了精益日常管理與改進。

5 結(jié)語

該院精益日常管理與改進體系的建立是從第一塊CIP看板在兩個重癥護理單元開始的，不斷突破延伸至質(zhì)量指標看板、監(jiān)督看板，目前已在全院臨床護理單元、醫(yī)療科室、醫(yī)技科室和職能科室使用，在優(yōu)化服務流程、節(jié)約與控制成本、提升員工與患者滿意度以及提高醫(yī)院管理水平等方面取得了顯著效果。精益日常管理與改進不只是質(zhì)量項目改進，而且是通過精益思想去改變?nèi)说男袨?，提升人的領(lǐng)導力和創(chuàng)造力，對增強醫(yī)院核心競爭力、培育醫(yī)院文化具有重要意義。

“精益”就是運用多種現(xiàn)代管理方法和手段,以實際需求為依據(jù),以充分發(fā)揮人的作用為根本,有效配置和合理使用資源,最大限度地謀求效益的一種新型經(jīng)營思想和管理理念[16]。精益管理理念現(xiàn)在越來越多地被引入醫(yī)療行業(yè)[17]。通過精益日常管理與改進，可以不斷提高醫(yī)院質(zhì)量、安全與效率[18]。在當前國內(nèi)公立醫(yī)院改革不斷深入的背景下，醫(yī)療行業(yè)競爭及生存壓力不斷加大，公立醫(yī)院必須以更低的成本實現(xiàn)更高的效率，從而為患者及社會提供更好的服務，精益日常管理與改進無疑是一種有效的手段?？梢灶A見，精益日常管理與改進在未來將被越來越多的醫(yī)院所了解和接受，并在實踐中不斷發(fā)展與完善。