申曉文，費(fèi)明珠，錢 蘇，孫文琳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(NDO)是脊髓損傷(SCI)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)79%[1]。NDO是指神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，主要臨床表現(xiàn)有患者膀胱感覺(jué)及主動(dòng)性排尿消失，常伴有尿失禁、膀胱充盈期逼尿肌不自主收縮及高逼尿肌壓等，進(jìn)而威脅到上尿路功能，甚者可致患者死亡[2]。目前臨床對(duì)于NDO的一線治療方式主要是口服抗膽堿藥配合清潔間歇導(dǎo)尿，90%的SCI患者能獲得滿意療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起口干、眼干、便秘等不良反應(yīng)，許多患者難以耐受而不能治療[3]。神經(jīng)調(diào)節(jié)療法是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種有效的藥物替代療法，但傳統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法如骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法具有操作不便、輕微有創(chuàng)的缺點(diǎn)[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)表面電極電刺激脛神經(jīng)對(duì)NDO患者有一定療效，且該方式具有簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[5]，但缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步分析。本研究觀察比較了常規(guī)療法聯(lián)合表面脛神經(jīng)電刺激療法治療與常規(guī)療法治療NDO的效果，以期進(jìn)一步了解該療法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①相關(guān)體格檢查及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確診斷為SCI后NDO;②初始疾病為病程超過(guò)1年的SCI；③尿動(dòng)力檢查提示存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)；④年齡在18歲以上，且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重癥肌無(wú)力患者；②伴泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤等其他泌尿系疾病患者；③尿動(dòng)力學(xué)檢查提示有膀胱輸尿管反流者；④在納入本研究2周前已進(jìn)行相關(guān)治療者；⑤膀胱順應(yīng)性低于10 mL/cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)者[6]。

1.3一般資料 選取2017年5月—2019年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的90例SCI后NDO患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為電刺激組、對(duì)照組各45例，2組患者性別、年齡、脊髓損傷類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YL-P-2017-018)。

表1 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 常規(guī)給予抗膽堿能藥物治療，并給予以下干預(yù)：①觀察期間所有患者每日均保持規(guī)律的飲水習(xí)慣，飲水量為1 500～2 000 mL/d。②清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿的次數(shù)根據(jù)飲水規(guī)律、膀胱殘尿量及膀胱安全容量安排；根據(jù)患者的病情選取不同型號(hào)的親水性導(dǎo)尿管清潔導(dǎo)尿，頻率為1～3次/周；每日漏尿量通過(guò)彈簧秤測(cè)取陰莖套內(nèi)的尿量(男)或衛(wèi)生尿墊、尿布的重量(女)計(jì)算。③向患者及其家屬介紹規(guī)律飲水及清潔間歇導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)，使其明白規(guī)律飲水及按時(shí)清潔間歇導(dǎo)尿的重要性。干預(yù)治療4周。

1.4.2電刺激組 在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)表面電刺激脛神經(jīng)治療干預(yù)，采用武漢金鑫谷科技發(fā)展有限公司提供的多功能盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行治療。具體操作：分別在患者雙下肢內(nèi)側(cè)面，內(nèi)踝尖上3寸(約內(nèi)踝尖上5 cm)，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際的脛神經(jīng)體表投影處粘貼4 cm×4 cm的表面電極，將導(dǎo)線連接于多功能盆底康復(fù)治療儀上，設(shè)置刺激參數(shù)：波形為持續(xù)的雙向性方型波，刺激頻率為5 Hz，脈寬為200 μs，電流刺激強(qiáng)度以患者最高耐受強(qiáng)度為準(zhǔn)，即完全性脊髓損傷患者在電流刺激下出現(xiàn)下肢痙攣的現(xiàn)象，不完全性脊髓損傷患者在電流刺激下出現(xiàn)刺激部位不適感。治療頻率為2次/周，30 min/次，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo) ①導(dǎo)尿日記：記錄2組患者治療前、治療2周后及治療4周后3 d內(nèi)間歇導(dǎo)尿的次數(shù)及導(dǎo)尿量、每日漏尿量。②患者自我感知的膀胱癥狀量表(PPBC-S)評(píng)分：采用PPBC-S量表對(duì)患者治療前、治療2周后及治療4周后3 d內(nèi)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分為1～6分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膀胱的綜合癥狀越嚴(yán)重，其中1分表示患者自我感知膀胱狀態(tài)正常，生活質(zhì)量不受影響；6分表示患者對(duì)目前膀胱的綜合狀態(tài)無(wú)法忍受，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[7]。③不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療過(guò)程中2組患者發(fā)生尿路感染、腎結(jié)石、尿道狹窄等情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時(shí)間間歇導(dǎo)尿次數(shù)比較 電刺激組患者治療2周后及治療4周后的間歇導(dǎo)尿次數(shù)均較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，對(duì)照組患者的間歇導(dǎo)尿次數(shù)與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療2周后及治療4周后的間歇導(dǎo)尿次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者不同時(shí)間間歇導(dǎo)尿次數(shù)比較次)

2.22組患者不同時(shí)間每次導(dǎo)尿量比較 治療前2組患者的每次間歇導(dǎo)尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后及治療4周后2組患者每次間歇導(dǎo)尿量均較治療前增多，治療4周后每次間歇導(dǎo)尿量較治療2周后增多，且電刺激組患者的每次間歇導(dǎo)尿量多于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者不同時(shí)間每次導(dǎo)尿量比較

2.32組患者不同時(shí)間每日漏尿量比較 治療前2組患者的每日漏尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后及治療4周后2組患者每日漏尿量均較治療前減少，治療4周后漏尿量較治療2周后減少，且電刺激組患者的每日漏尿量少于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者不同時(shí)間每日漏尿量比較

2.42組患者不同時(shí)間PPBC-S評(píng)分比較 治療前2組患者的PPBC-S評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后及治療4周后2組患者的PPBC-S評(píng)分均較治療前降低，治療4周后的PPBC-S評(píng)分較治療2周后降低，且電刺激組患者的PPBC-S評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者不同時(shí)間PPBC-S評(píng)分比較分)

2.52組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，電刺激組有3例(6.67%)患者出現(xiàn)刺激部位酸麻重脹的輕度不適感，適當(dāng)調(diào)低電刺激強(qiáng)度后其癥狀均能逐漸緩解至消失；對(duì)照組有1例(2.22%)患者因發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件而出現(xiàn)尿道損傷的情況。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.047，P=0.306)。

3 討 論

NDO是在膀胱充盈期出現(xiàn)的逼尿肌不自主收縮或逼尿肌反射亢進(jìn)(神經(jīng)源性)，進(jìn)而導(dǎo)致尿頻、尿急和急迫性尿失禁的狀態(tài)。尿流動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)可為自發(fā)出現(xiàn)或由刺激誘發(fā)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括尿頻、尿急、尿失禁等。目前，臨床對(duì)于SCI后NDO患者的治療方式多樣，但總體治療原則為降低膀胱儲(chǔ)尿期壓力、保護(hù)患者腎功能、改善其臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量[8]。大量研究證實(shí)，經(jīng)軀體神經(jīng)電刺激療法應(yīng)用于NDO患者療效確切，但傳統(tǒng)的電極電刺激技術(shù)如骶神經(jīng)根或陰部神經(jīng)電刺激治療等均需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行電極植入，對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，且后期不良反應(yīng)多[9-10]。而經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激的方式不僅有效地規(guī)避了這一缺點(diǎn)，還具有與之相似的治療效果[11]。脛神經(jīng)是包含第四腰椎至第三骶椎成分的混合神經(jīng)，與支配盆底及膀胱的神經(jīng)起自同一脊髓節(jié)段，對(duì)脛神經(jīng)進(jìn)行電極電刺激可促使該脊髓節(jié)段傳入神經(jīng)去極化，從而起到調(diào)節(jié)膀胱功能活動(dòng)的作用[12]。

本研究選取小腿內(nèi)側(cè)面，內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際的脛神經(jīng)體表投影處作為電刺激部位，此部位相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的三陰交穴，屬于足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可通經(jīng)活絡(luò)、健脾利濕，起到調(diào)節(jié)水液代謝的作用，常用于治療小便不利等泌尿生殖系統(tǒng)的疾患[13]。本研究結(jié)果顯示，電刺激組患者的間歇導(dǎo)尿次數(shù)較治療前減少而對(duì)照組變化不明顯，治療后2組患者的每次間歇導(dǎo)尿量、每日漏尿量、PPBC-S評(píng)分均較治療前有所改善，且電刺激組的每次間歇導(dǎo)尿量、每日漏尿量、PPBC-S評(píng)分均較對(duì)照組改善明顯。提示經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激技術(shù)可通過(guò)對(duì)外周軀體傳入神經(jīng)的刺激，作用于控制膀胱排尿的腦橋排尿中樞，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者下尿路的狀態(tài)與功能，增加患者膀胱容量，減少每日漏尿量，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善具有重要意義[14]。本研究結(jié)果還顯示在治療期間2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電刺激組雖有3例患者在治療期間出現(xiàn)了電刺激部位的輕度不適感，但在采取相應(yīng)的對(duì)癥處理后其癥狀可逐漸緩解至消失，且目前臨床尚未有研究表明該癥狀的發(fā)生與脛神經(jīng)的電刺激有關(guān)，說(shuō)明經(jīng)表面電極電刺激脛神經(jīng)的治療方式安全。2組患者在規(guī)范化的清潔間歇導(dǎo)尿護(hù)理下，均未有泌尿系感染的并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明清潔間歇導(dǎo)尿可在一定程度上減少膀胱的殘尿量及殘?jiān)乐馆斈蚬芊戳?，是保護(hù)患者膀胱狀態(tài)及腎功能的重要舉措，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道相符。

綜上所述，經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激療法使用表面電極的刺激方式，可有效改善SCI后NDO患者的膀胱狀態(tài)，增加其膀胱容量，減少每日漏尿量；且該療法實(shí)現(xiàn)了治療技術(shù)上的無(wú)創(chuàng)化，相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)的植入式電刺激療法，具有較高的安全性及實(shí)用性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。