吳敏娟 徐俊馳 唐佩軍 陳慧 吳妹英 胥萍

耐藥結(jié)核病的防治工作是我國公共衛(wèi)生事業(yè)仍然要面對的重要挑戰(zhàn)，減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者治療依從性，縮短治療周期是臨床要研究的問題[1]。細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(CIK)自體免疫治療是體外應(yīng)用細胞因子從患者外周血單個核細胞誘導(dǎo)出CD3+CD56+細胞，增強T細胞活性的同時也增強非主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)限制性的病原體殺傷功能[2]。CIK在抗腫瘤免疫治療方面，目前已在國內(nèi)外大量使用并取得較好效果，且未見明顯不良反應(yīng)[3-4]，而在耐藥結(jié)核病患者臨床應(yīng)用中卻鮮有報道。本文對1例耐藥肺結(jié)核患者在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上輔以CIK自體細胞免疫治療的情況進行報道。

病例資料

患者，女性，32歲，俄羅斯族，15年耐藥肺結(jié)核病史，雖經(jīng)多次抗結(jié)核化療，但由于胃腸道反應(yīng)、失眠等不良反應(yīng)大而自行停止用藥，未規(guī)范治療。后因病情加重入院，痰涂片抗酸桿菌陽性，痰結(jié)核分枝桿菌(MTB)培養(yǎng)陽性，一線抗結(jié)核藥品異煙肼、利福平耐藥，乙胺丁醇中介，鏈霉素敏感；二線抗結(jié)核藥品阿米卡星、對氨基水楊酸敏感，左氧氟沙星、丙硫異煙胺耐藥，以“繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂(+)培(+)和耐多藥肺結(jié)核”收治入院。胸部CT掃描示雙肺透亮度高，右肺明顯，并見泡狀透光區(qū)，雙肺紋理粗，雙肺見散在多發(fā)斑點結(jié)節(jié)、斑片及條索狀影，密度不均，邊緣不清，部分致密并見鈣化，鄰近胸膜增厚，其中右肺上葉部分病灶內(nèi)見透亮影。予以6Am-Pa-Z-Lfx-Pto/18Pa-Lfx-Pto-Z方案(Am：阿米卡星；Pa：對氨基水楊酸；Z：吡嗪酰胺；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫異煙胺)抗結(jié)核治療，患者再次出現(xiàn)嚴重胃腸道反應(yīng)和失眠等癥狀，無法耐受。經(jīng)患者知情同意后進行自體CIK細胞免疫治療。患者在不改變規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上輔以CIK細胞治療，取得較好的效果。

自體CIK細胞免疫治療通過細胞單采獲取富集的單個核細胞，F(xiàn)icoll分離淋巴細胞，應(yīng)用細胞因子刺激誘導(dǎo)，體外培養(yǎng)10～12 d，經(jīng)微生物培養(yǎng)，內(nèi)毒素檢測等證明無感染，同時細胞數(shù)達到標(biāo)準后收集細胞，隔天進行一個療程CIK細胞回輸，共3次。3個月后再進行第2個療程治療。本例患者經(jīng)過2個療程自體CIK免疫治療后臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)改變?nèi)缦拢?/p>

1.臨床表現(xiàn)：患者經(jīng)CIK細胞治療后，第1天體溫為37.8 ℃，可能因CIK首次回輸后出現(xiàn)的反應(yīng)，次日即恢復(fù)正常。CIK治療前，患者常腹痛且大便次數(shù)多，可能為化療藥物不良反應(yīng)，CIK治療后該癥狀消失。治療前患者食欲不振，失眠且盜汗，治療后食欲和睡眠質(zhì)量均改善，且體質(zhì)量增加?？傮w情況有明顯改善，見表1。

2.實驗室檢查：患者CIK治療前痰涂片抗酸桿菌陽性、痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性，第1個療程CIK治療后痰分枝桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，第2個療程CIK治療后痰涂片及培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)；常規(guī)檢測中，血紅細胞沉降率(ESR)逐漸恢復(fù)正常，白細胞總數(shù)、中性粒細胞和血小板計數(shù)在第1個療程CIK治療后稍有偏高，但無其他呼吸道感染癥狀，可能與初次CIK治療后機體反應(yīng)有關(guān)，肝腎功能主要指標(biāo)無異常改變。具體見表2。在CIK治療期間，患者外周血淋巴細胞亞群數(shù)量均有上升趨勢，見圖1。

圖1 耐多藥肺結(jié)核患者在細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞治療期間外周血淋巴細胞亞群計數(shù)的變化情況

3.影像學(xué)改變：胸部CT掃描示CIK治療前雙肺密度不均勻，右上肺空洞，部分致密化和鈣化(圖2，3)；CIK治療后肺部空洞縮小，斑塊和結(jié)節(jié)被吸收(圖4，5)。

圖2～5 耐多藥肺結(jié)核患者在細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞治療前后胸部CT影像學(xué)改變。圖2示右肺上葉薄壁空洞，范圍約25 mm×15 mm，空洞周圍可見結(jié)節(jié)狀鈣化；圖3示兩肺下葉見斑點結(jié)節(jié)灶；圖4示右肺上葉薄壁空洞縮小，范圍約20 mm×12 mm；圖5示右肺下葉部分結(jié)節(jié)吸收

討 論

目前，耐藥結(jié)核病的散播仍是結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)，其治療時間長，治愈困難，并有較高的病亡率，對患者的生活質(zhì)量影響較大，并且患者在治療過程中易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)，嚴重影響患者的治療依從性及療效[5]。本例耐多藥肺結(jié)核患者多次因服用藥物后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而自行停藥，無法進行規(guī)范治療，導(dǎo)致病情不斷加重。CIK治療通過對患者單個核細胞的誘導(dǎo)及擴增，產(chǎn)生大量的自然殺傷性T細胞，增強T細胞免疫能力的同時使機體產(chǎn)生γ-干擾素(IFN-γ)促進巨噬細胞的極化，并加快其凋亡，快速清除患者體內(nèi)的MTB。本例患者經(jīng)過2個療程CIK治療后痰找抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并緩解抗結(jié)核藥物治療后的嚴重消化道不良反應(yīng)，食納和睡眠質(zhì)量明顯改善，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。在整個治療過程中，患者外周血T淋巴細胞亞群監(jiān)測結(jié)果可以看出其外周血CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞計數(shù)均呈上升趨勢，表明其細胞免疫功能不斷改善。CIK治療可能的作用機制是[6-8]：(1)CIK通過釋放顆粒酶/穿孔素等毒性顆粒導(dǎo)致病原體感染細胞裂解；(2)CIK細胞釋放大量的如IFN-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-2(IL-2)等炎性細胞因子，不僅對病原體感染細胞有直接抑制作用，還可通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)間接殺傷病原體感染細胞；(3)CIK 表達FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)通過與病原體感染細胞膜表達的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白)結(jié)合誘導(dǎo)病原體感染細胞的凋亡。

綜上所述，本例患者經(jīng)過CIK治療后臨床癥狀減輕、免疫功能提升、生活質(zhì)量改善。在第1個療程CIK治療后有一過性的低燒，白細胞總數(shù)、中性粒細胞和血小板計數(shù)稍有偏高，可能與回輸細胞懸液含有少量的IL-2和免疫細胞釋放的細胞因子有關(guān)，免疫系統(tǒng)處于暫時性失衡，從而進行適應(yīng)性調(diào)整，其他未見明顯不良反應(yīng)。但遺憾在于，因患者家庭原因后期失聯(lián)，無法進一步跟進情況。