嚴瑾瑜 鄒濤 郭健 徐勇 唐佩軍 馮彥軍

近年來，非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)病呈快速增長趨勢，已發(fā)現(xiàn)200余種[1]，成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[2]。NTM廣泛存在于自然界中，受溫度和濕度等多種因素影響，具有地域分布差異性[3-4]。但由于NTM為條件致病菌，僅少數(shù)對人體致病，主要為呼吸道感染性疾病和非傳染性皮膚和軟組織感染[5]。NTM肺病主要由鳥分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumaviumcomplex，MAC)、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌引起[6]。胞內(nèi)分枝桿菌是MAC中的一種，其肺病的臨床表現(xiàn)與其他NTM菌種相似，常誤診誤治。為進一步提高對蘇州地區(qū)常見的胞內(nèi)分枝桿菌肺病和堪薩斯分枝桿菌肺病的認識，本研究對兩病臨床特點進行歸納總結(jié)，以期為鑒別診斷提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

采用回顧性研究的方法，收集2014年3月至2021年4月蘇州市第五人民醫(yī)院確診的169例胞內(nèi)分枝桿菌肺病(胞內(nèi)組)和90例堪薩斯分枝桿菌肺病(堪薩斯組)患者臨床資料。包括患者年齡、性別、肺部基礎(chǔ)疾病(肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等)、免疫性基礎(chǔ)疾病(類風濕性關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎等)、高血壓、糖尿病、其他系統(tǒng)疾病及淋巴細胞亞群檢測結(jié)果等。

入組標準：符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[7]或《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[8]診斷標準，且經(jīng)菌種鑒定為胞內(nèi)分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌。同一例患者多次住院診治、多次檢查均按1例患者計算。排除并發(fā)HIV感染及年齡<15歲者。

二、研究方法

1.分枝桿菌BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)：將患者痰液或支氣管肺泡灌洗液標本處理后置于BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，參考《分枝桿菌分離培養(yǎng)標準化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[9]。

2.菌種鑒定：參照晶芯?分枝桿菌菌種鑒定試劑盒(DNA微陣列芯片法)說明書標準操作規(guī)程。

3.淋巴細胞亞群檢驗方法：參照CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC熒光單克隆抗體試劑盒和CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC熒光單克隆抗體試劑盒說明書。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者在不同性別和年齡中的分布

胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者男女分別占47.62%(80/168)和52.38%(88/168)；年齡范圍為23～88歲，平均年齡占(62.23±1.01)歲，45歲以上者占88.69%，60歲及以上者達70.24%，60～74歲者比例最高(55.36%)。堪薩斯分枝桿菌肺病患者男女分別占91.11%(82/90)和8.89%(8/90)；年齡范圍為22～81歲，平均年齡為(45.82±1.58)歲，60歲及以上者占17.78%，30～59歲者達73.33%，30～44歲者比例最高(41.11%)。兩組患者性別和平均年齡間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.447，P=0.000；t=4.145，P=0.000)。具體見表1。

表1 不同年齡組在兩種NTM肺病患者不同性別中的分布情況

二、兩組患者不同臨床特征分布情況

兩組患者在吸煙、并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病、并發(fā)高血壓、并發(fā)其他系統(tǒng)疾病、CD4+T淋巴細胞和NK淋巴細胞表達率等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見表2。

表2 不同臨床特征在兩組患者中的分布情況

討 論

NTM病的發(fā)病率在一些國家和地區(qū)呈增長趨勢，但目前仍缺乏對NTM肺病的深入認識。蘇州地區(qū)胞內(nèi)分枝桿菌肺病最常見但療效差，堪薩斯分枝桿菌肺病雖相對少見但療效較好，早期診斷可提高對胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果。

NTM病的發(fā)病率因不同年齡和性別而存在明顯差異，且隨著年齡的增高而上升[4,10]。在歐洲，男性和年輕人是其高發(fā)病率人群，而北美則以女性和老年人高發(fā)，且瘦高體型的絕經(jīng)期女性更易罹患[8]。Donohue[5]對2014年美國部分地區(qū)疾病監(jiān)測系統(tǒng)中的人口和微生物數(shù)據(jù)進行NTM病研究發(fā)現(xiàn)，MAC是最多的分離株，女性發(fā)病率高于男性，且發(fā)病率在50歲以后逐步升高；而堪薩斯分枝桿菌感染患者例數(shù)次之，但男性患者明顯多于女性，且60歲以下者多見。本研究也顯示堪薩斯組男性患者明顯多于女性，且以中青年為主，而胞內(nèi)分枝桿菌肺病以老年患者為主，但性別差異不明顯。

也有研究認為，NTM病的發(fā)生與宿主基礎(chǔ)狀況密切相關(guān)[8]，如肺部基礎(chǔ)疾病、免疫受損性基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)不良等。一項來自中國的前瞻性研究認為，支氣管擴張或慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生NTM肺病的風險較高[11]。可能與結(jié)構(gòu)性肺病患者通常氣道黏液纖毛清除功能受損，增加了NTM肺病易感性[12]有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在吸煙史、并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病和其他系統(tǒng)疾病等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。可能與堪薩斯組男性吸煙患者較多有關(guān)。而胞內(nèi)組肺部基礎(chǔ)疾病和其他系統(tǒng)疾病的并發(fā)率均明顯高于堪薩斯組，提示二者可能是胞內(nèi)分枝桿菌肺病的易感因素，且更應(yīng)注意胞內(nèi)分枝桿菌肺病的鑒別診斷。但在并發(fā)免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病方面，本研究未得出兩病與并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病的相關(guān)性。這與認為免疫功能受損、暴露于免疫抑制劑是NTM肺病公認的危險因素[12-13]的結(jié)論不一致，可能與研究排除了HIV感染患者、患者免疫系統(tǒng)疾病已得到有效控制，以及免疫抑制劑使用率低有關(guān)。同時，胞內(nèi)組高血壓的并發(fā)率明顯高于堪薩斯組，可能與胞內(nèi)組老年患者并發(fā)高血壓的概率較高有關(guān)。但由于兩組并發(fā)糖尿病患者例數(shù)過少，研究未發(fā)現(xiàn)兩組間糖尿病并發(fā)率的差異，這與Tan等[11]認為糖尿病患者發(fā)生NTM肺病的風險較非糖尿病患者低的結(jié)論相似。

自然殺傷細胞(NK)和B淋巴細胞為先天免疫細胞，在識別和消除NTM、參與先天宿主防御感染中發(fā)揮著重要作用[14]。宋華峰等[15]認為，機體感染NTM后，B淋巴細胞表達上調(diào)，促進抗體產(chǎn)生，以此抵抗外來病原感染；而NK細胞的表達率下調(diào)，降低了機體的抗病能力?？赡苁欠种U菌的內(nèi)吞作用觸發(fā)了先天免疫細胞產(chǎn)生白介素-12(IL-12)，而IL-12可繼續(xù)將適應(yīng)性免疫CD4+T細胞活化為T輔助因子1(Th1)，并繼續(xù)激活Th1和CD8+T細胞，使其分泌大量的IFN-γ參與到宿主免疫抵抗中。但本研究僅發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)組的NK細胞表達率高于堪薩斯組，CD4+T細胞的表達率低于堪薩斯組，提示NK細胞和CD4+T細胞可能分別是參與堪薩斯分枝桿菌肺病重要的先天性和適應(yīng)性免疫細胞。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病以中老年患者為主，多并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病及其他系統(tǒng)疾??；而堪薩斯分枝桿菌肺病以青中年男性為主，可為臨床診斷提供輔助參考。