馮鑫 胡彥 沈靜 詹建

我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病疫情嚴(yán)重，尤其是耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)核病防治愈加困難[1]。結(jié)核病耐藥狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測是結(jié)核病流行病學(xué)和防治工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是制定結(jié)核病化療方案的重要依據(jù)[2]。重慶市豐都縣和奉節(jié)縣是國家結(jié)核病耐藥監(jiān)測點(diǎn)，本研究對兩地結(jié)核病耐藥特征變化進(jìn)行分析，為今后結(jié)核病防治策略的制定提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集重慶市豐都縣和奉節(jié)縣2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)2014—2019年間的涂陽肺結(jié)核患者，共納入958例，經(jīng)過菌種鑒定，其中5例為非結(jié)核分枝桿菌感染，占0.52%，最終953例涂陽肺結(jié)核患者被納入分析。男性719例，女性234例，最小年齡12歲，最大年齡90歲，平均年齡(50.6±17.6)歲。初治患者797例，復(fù)治患者156例。存在糖尿病病史者76例。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1.培養(yǎng)和菌種鑒定：采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行菌種初步鑒定，實(shí)驗(yàn)步驟參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]。若PNB和TCH培養(yǎng)基上均有菌生長，則判定為非結(jié)核分枝桿菌，若PNB培養(yǎng)基上無菌生長、TCH培養(yǎng)基有菌生長則判定為MTB。鑒別培養(yǎng)基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)：采用比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[3]。對照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基，含藥培養(yǎng)基共6種，濃度分別為：異煙肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，卡那霉素(km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml，若耐藥百分比≥1%，則認(rèn)為受試菌對該藥耐藥。若耐藥百分比<1%，則認(rèn)為受試菌對該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%。

3.質(zhì)量控制：對所涉及的區(qū)縣相關(guān)專業(yè)人員按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證手冊》[4]的要求進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)。每批藥敏試驗(yàn)均采用標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv進(jìn)行敏感對照。全市開展傳統(tǒng)固體藥敏試驗(yàn)的所有結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室每年均以優(yōu)秀成績通過國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測試。

三、相關(guān)定義

(1)耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。(2)單耐藥結(jié)核病：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。(3)多耐藥結(jié)核病(PDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對 2種及以上一線抗結(jié)核藥品耐藥，但不包括同時(shí)對 INH和RFP耐藥。(4)利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對利福平耐藥。(5)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少對 INH和RFP同時(shí)耐藥。(6)準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(pre-XDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在耐藥基礎(chǔ)上對1種氟喹諾酮類藥物或1種二線注射類抗結(jié)核藥品耐藥。(7)廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對1種氟喹諾酮類藥物和1種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患者的調(diào)查表按要求錄入到EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫中，并導(dǎo)出為Excel格式進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)數(shù)資料組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)和趨勢卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體耐藥情況

重慶市2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)2014—2019年初治患者797例(83.63%，797/953)，復(fù)治患者156例(16.37%，156/953)。初治耐藥率為13.30%(106/797)，復(fù)治耐藥率為24.36%(38/156)，總耐藥率為15.11%(144/953)。其中，豐都縣的初治耐藥率及總耐藥率均低于奉節(jié)縣，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 重慶市2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)2014—2019年肺結(jié)核患者耐藥情況

二、不同來源特征的肺結(jié)核患者耐藥情況

953例患者在不同性別、年齡組、職業(yè)及有無糖尿病病史患者中的耐藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同來源特征的患者耐藥情況

三、耐藥變化趨勢

表3 2014—2019年重慶市耐藥監(jiān)測點(diǎn)的肺結(jié)核患者耐藥情況

四、初復(fù)治患者耐藥情況分析

2014—2019年納入的953例肺結(jié)核患者中，復(fù)治患者對INH、RFP和Sm的耐藥率均高于初治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 不同用藥史在重慶市耐藥監(jiān)測點(diǎn)的肺結(jié)核患者的耐藥情況

五、耐藥譜分析

953例肺結(jié)核患者中，EMB無單耐藥情況發(fā)生，其余藥品單耐藥順位依次為Sm(3.04%)、INH(2.31%)、Ofx(1.89%)、RFP(0.94%)、Km(0.21%)，見表5。

表5 不同耐藥類型在重慶市耐藥監(jiān)測點(diǎn)的肺結(jié)核患者的耐藥情況

討 論

重慶市2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)2014—2019年總耐藥率、初治耐藥率和復(fù)治耐藥率分別為15.22%、13.30%和24.36%，均低于湖南省2014—2018年結(jié)核病耐藥監(jiān)測點(diǎn)的17.2%、15.2%和28.8%[5]，也低于國家2007—2008年耐藥基線調(diào)查的結(jié)果。豐都縣總耐藥率及初治耐藥率明顯低于奉節(jié)縣，這可能與不同區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)狀況、地理位置、醫(yī)生用藥方案及耐藥患者的管理方式不同有關(guān)。

總體來說，2014—2019年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測點(diǎn)復(fù)治患者的耐藥率高于初治患者，這與之前的報(bào)道相符[6-7]。2014—2017年2個(gè)監(jiān)測點(diǎn)初治耐藥率整體呈上升趨勢，這可能與耐藥患者用藥及管理的不規(guī)范有關(guān)。2017—2019年2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)初治與復(fù)治患者耐藥率降低，這與兩方面原因有關(guān)。一方面是近年來重慶市結(jié)核病的管理實(shí)施了“三位一體”[8]，2017年起2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)結(jié)核病診療工作從疾病預(yù)防控制中心移交到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)核病患者得到了更有效的診療。另一方面是從2017年開始，重慶市各區(qū)縣結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室陸續(xù)配備了分子檢測設(shè)備，分子診斷技術(shù)的應(yīng)用對耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)及治療起到了重要作用，結(jié)核病的耐藥情況得到了一定程度的控制[9]。

2014—2019年，重慶市2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)數(shù)據(jù)表明，雖然各年初治耐藥率均低于復(fù)治耐藥率，但除2015年外，各年份初治患者耐藥、耐多藥例數(shù)均多于復(fù)治患者，可見，初治患者耐藥情況不容忽視。由于初治患者為原發(fā)性耐藥，所以2個(gè)監(jiān)測點(diǎn)耐藥結(jié)核病患者可能存在近期傳播情況。研究表明，傳播是造成耐(多)藥結(jié)核病流行的重要因素[10-12]。應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治宣傳教育，注重耐藥結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)和傳染源控制，以減少耐藥結(jié)核病的進(jìn)一步傳播。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析顯示，復(fù)治患者INH、RFP和Sm的耐藥率明顯高于初治患者，說明用藥史與耐藥性具有一定的相關(guān)性。本研究所有患者單耐藥順位依次為Sm>INH>Ofx>RFP>Km，與陜西省、江蘇省結(jié)果均不同[13-14]，與湖南省單耐藥順位基本一致。目前，2個(gè)監(jiān)測點(diǎn)一線藥物應(yīng)用已經(jīng)非常普遍，導(dǎo)致耐藥情況較為嚴(yán)重，結(jié)核病的診療交給定點(diǎn)醫(yī)院后，一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況得到了一定緩解，但患者又面臨另外的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致依從性較差，另外，初治患者中二線抗結(jié)核藥物Ofx單耐藥率為2.01%，單耐藥順位高于RFP和INH,這可能與Ofx作為一般抗生素在定點(diǎn)醫(yī)院中其他疾病上的廣泛使用有關(guān)。

綜上，重慶市2個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)的數(shù)據(jù)表明，無論是初治患者還是復(fù)治患者均應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合適的治療方案，應(yīng)努力避免經(jīng)驗(yàn)性用藥造成耐藥情況進(jìn)一步加劇，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者的規(guī)范化管理，避免耐藥結(jié)核病的進(jìn)一步傳播。