關福源 陳智昊 李文輝 葉小華 鐘新光

第五次全國結核病流行病學抽樣調查報告表明，2010年有癥狀的老年肺結核患者的未就診率(53.7%)明顯高于2000年(42.2%)[1]，老年結核病患者的未就診問題不容忽視。此外，老年結核病患者的就診延遲風險明顯高于一般人群[2-4]。發(fā)現延遲(包括就診延遲和確診延遲)是結核病傳播規(guī)模擴大的最主要原因，會增加結核病的傳播范圍，使疾病惡化，造成治療失敗的風險上升；同時會增加耐藥變異與死亡的風險[5]。本研究對2009—2018年東莞市老年結核病患者的發(fā)現延遲情況及其特征進行系統分析，為加強老年結核病防控提供科學依據。

資料和方法

1.資料來源和研究對象：資料來源于《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病管理信息系統》。研究對象為東莞市2009—2018年確診并登記報告的年齡≥60歲的老年結核病患者，共1637例。其中，肺結核患者占99.5%(1628/1637)，肺外結核患者占0.5%(9/1637)。

2.資料收集：包括性別、年齡(60～69、70～79、80～96歲)、戶籍(本地、外地)、片區(qū)(市區(qū)、中部、東南、東北、西南、西北片區(qū)；郊區(qū)包括市區(qū)以外的片區(qū))、民族(漢族、少數民族)、治療分類(初治、復治)、患者來源(追蹤及其他、因癥就診、轉診)、診斷結果(病原學陰性、病原學陽性及單純結核性胸膜炎)、是否重癥(是、否)、年份(前5年：2009—2013年；后5年：2014—2018年)、本次癥狀出現日期、首次醫(yī)療機構就診日期、確診日期等。在片區(qū)劃分中，市區(qū)包括東城、南城、萬江、關城街道，中部片區(qū)包括常平、大朗、大嶺山、東坑、寮步、松山湖鎮(zhèn)，東南片區(qū)包括鳳崗、黃江、清溪、塘廈、樟木頭鎮(zhèn)，東北片區(qū)包括茶山、橫瀝、企石、橋頭、石龍、石排、謝崗鎮(zhèn)，西南片區(qū)包括長安、厚街、虎門鎮(zhèn)，西北片區(qū)包括道滘、高埗、洪梅、麻涌、石碣、望牛墩、中堂鎮(zhèn)。依據《WS 288—2008肺結核診斷標準》和《WS 288—2017肺結核診斷》進行診斷(注：《WS 288—2017肺結核診斷》于2018年5月正式實施前，仍采用舊的結核病診斷標準)[6-7]。

3.相關定義：本研究的結局變量為發(fā)現延遲，包括就診延遲和確診延遲。(1)就診天數：指患者本次出現臨床癥狀至首次到醫(yī)療機構就診時間的間隔天數。(2)就診延遲：指患者本次出現臨床癥狀至首次到醫(yī)療機構就診時間的間隔≥15 d。(3)確診天數：指患者首次到醫(yī)療機構就診時間至確診時間的間隔天數。(4)確診延遲：從第一次因癥就診到確診為肺結核間隔的時間如果超過2周，則定義為確診延遲[8]。

4.統計學處理：采用Stata 13.0軟件對數據進行分析。計數資料采用“例數”和“百分率(%)”進行統計描述，不同組別就診延遲率和確診延遲率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸模型，變量賦值情況見表1。均以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 logistic回歸模型中變量賦值情況

結 果

表2 2009—2018年東莞市老年結核病患者就診延遲和確診延遲情況

4.人群特征與就診延遲的關系：不同特征人群就診延遲率的比較顯示，不同年齡、片區(qū)、診斷結果和年份患者的就診延遲率差異有統計學意義。年齡方面，年齡越大就診延遲率越高，80～96歲患者的就診延遲率高達84.9%；片區(qū)方面，西南片區(qū)就診延遲率最高(81.3%)，東南片區(qū)就診延遲率最低(67.9%)；診斷結果方面，病原學陽性及單純結核性胸膜炎患者的就診延遲率(81.1%)明顯高于病原學陰性者(69.7%)；年份方面，2014—2018年就診延遲率(77.6%)明顯高于2009—2013年(68.7%)。其他特征差異均無統計學意義。見表3。

表3 不同特征老年結核病患者就診延遲情況

多因素分析中，將單因素分析中P<0.15的變量以及具有重要臨床意義的變量(治療分類)納入多因素logistic回歸分析(變量賦值見表1)。采用逐步回歸篩選自變量，最后戶籍、居住片區(qū)、治療分類、診斷結果及年份5個自變量納入最終模型。多因素logistic回歸分析結果表明：本地患者的就診延遲率明顯高于外地患者；西南片區(qū)患者的就診延遲率較高，東南片區(qū)患者的就診延遲率較低；病原學陽性及單純結核性胸膜炎患者明顯高于病原學陰性患者；2014—2018年患者明顯高于2009—2013年患者；復治患者明顯低于初治患者。見表4。

表4 結核病患者就診延遲影響因素的多因素分析

5.人群特征與確診延遲率間的關系：不同特征人群確診延遲率的比較顯示，不同患者來源、診斷結果和年份的確診延遲率差異有統計學意義?；颊邅碓捶矫?，因癥就診(26.5%)患者的確診延遲率明顯高于轉診(13.3%)和追蹤及其他(10.1%)；診斷結果方面，病原學陰性(16.2%)患者的確診延遲率明顯高于病原學陽性及單純結核性胸膜炎患者(9.4%)；年份方面，2009—2013年患者的確診延遲率(18.9%)明顯高于2014—2018年(10.3%)。其他特征變量差異均無統計學意義。見表5。

表5 不同特征老年結核病患者的確診延遲情況

多因素分析中，把單因素分析中P<0.15的變量以及具有重要臨床意義的變量納入多因素logistic回歸分析(變量賦值見表1)。采用逐步回歸篩選自變量，最后治療分類、患者來源、診斷結果和年份4個自變量納入最終模型。多因素logistic回歸分析結果表明：復治患者的確診延遲率明顯高于初治患者；因癥就診患者的確診延遲率明顯高于追蹤和其他患者；病原學陽性及單純結核性胸膜炎患者的確診延遲率明顯低于病原學陰性患者；2014—2018年結核病患者的確診延遲率明顯低于2009—2013年患者。見表6。

表6 結核病患者確診延遲影響因素的多因素分析

討 論

老年結核病患者臨床癥狀不典型、活動不便、就醫(yī)相對困難、治療依從性差，且容易被其他疾病所覆蓋，因此老年結核病發(fā)現延遲問題不容忽視。本次研究發(fā)現，老年患者就診延遲率為74.3%，與山東省(75.4%)較為接近[4]，但高于遼寧省(67.7%)[9]、浙江省(61.6%)[2]和天津市(56.0%)[10]。值得關注的是，近10年動態(tài)比較發(fā)現，2009—2011年間就診延遲率呈現明顯的持續(xù)上升趨勢；雖然2012年就診延遲率降低至61.6%，但是2013—2018年間就診延遲率又呈現明顯的持續(xù)上升趨勢。同時，前5年(2009—2013年)和后5年(2014—2018年)比較也提示，后5年就診延遲率明顯高于前5年(分別為77.6%和68.7%)。深入研究人群結構發(fā)現，近10年來外地老年人口比例總體呈上升趨勢，就診延遲率的升高可能與外地老年結核病患者增多有關，也可能與實施新型結核病防治服務體系等因素有關。

一些研究表明，造成就診延遲的主要因素有貧窮、居住在農村、缺乏醫(yī)療保險、受教育程度較低、對結核病的輕視和核心知識匱乏、就診方式等[11-12]。本研究的多因素分析表明，影響就診延遲的主要因素為戶籍類型、居住地位置、治療類型、診斷結果。本研究中本地患者就診延遲率高于外地患者，與韶關市的研究結果一致[13]，但是與山東省的研究結果相反[4]。本研究中居住在西南片區(qū)患者就診延遲率較高，而居住在東南片區(qū)患者就診延遲率較低?？赡苁且驗闁|南片區(qū)作為臨深片區(qū)，受到深圳的經濟輻射，經濟發(fā)展水平和人群的文化程度比其他片區(qū)好，同時東莞市政府也出臺了相關政策，促進了東南片區(qū)的經濟發(fā)展。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果描述，有24.5%的有癥狀老年患者未就診的原因是經濟困難，提示社會經濟地位是患者就診延遲的重要影響因素[1]。然而西南片區(qū)作為東莞市經濟發(fā)展最好的一個片區(qū)，就診延遲率卻高于其他片區(qū)，該結果與鹽城市的報告相近[14]。可能是因為患者在出現癥狀后沒有考慮到自己患有結核病的可能，因此前往便捷的藥店自行購買藥物進行治療，而不是前往專業(yè)的醫(yī)療機構。本研究中復治患者就診延遲率明顯低于初治患者，與天津市研究結果一致[10]?？赡苁怯捎谠加薪Y核病，首次治療時醫(yī)護人員已對結核病核心知識進行過宣傳教育，因此復治患者對于該病相關癥狀的復發(fā)具有一定的警惕性，會及時前往醫(yī)療機構就診。本研究提示，病原學陽性及單純結核性胸膜炎患者的就診延遲率較高，與既往文獻結果一致[15-16]?？赡苁怯捎诮Y核分枝桿菌在體內長時間繁殖，破壞肺組織，讓細菌進入支氣管，進展為痰液帶菌的菌陽肺結核?；颊呓洑v了從輕癥到重癥的變化，患者患病的時間已經拉長，癥狀的加重大大降低了患者的生活質量，才促使患者前去就醫(yī)，因此涂陽患者就診延遲率高于涂陰患者。

確診延遲會增加患者的經濟負擔和傳播他人的機會，多數患者在確診前曾去過多家醫(yī)療機構就診，極大地加重了患病導致的經濟負擔[17]。值得慶幸的是，東莞市老年結核病患者的確診延遲率僅為13.5%。本研究綜合評價了確診延遲的逐年動態(tài)變化和前后五年的變化情況。近10年動態(tài)比較發(fā)現，2013—2017年間確診延遲率呈現明顯的持續(xù)下降趨勢；且2014—2018年結核病患者的確診延遲率明顯低于2009—2013年，提示老年結核病患者的確診延遲率總體呈下降趨勢?？赡芘c東莞市對結核病防治的投入增加有關[18]，以及與近年來結核病防治規(guī)劃實施質量的提高、衛(wèi)生水平的提高、醫(yī)療服務的可及性、新診斷技術的不斷應用等因素有關。以往研究表明，結核病患者的確診延遲主要與衛(wèi)生服務提供方的認知和行為，醫(yī)護人員的經驗和醫(yī)療設備是否齊全密切相關[19]。本次研究提示，與確診延遲相關的主要特征變量是治療分類、患者來源、診斷結果。相較于追蹤及其他來源的患者，因癥就診患者的確診延遲率較高?？赡苁怯捎诶夏耆巳荷眢w素質較差，感染的同時患有很多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥大大增加了診斷難度；很多老年患者原本患有慢性呼吸道疾病，并且老年患者癥狀不典型，醫(yī)護人員容易忽略結核病的存在，沒有去查痰，從而導致誤診和漏診。本研究中病原學陽性及單純結核性胸膜炎的確診延遲率明顯低于病原學陰性患者，病原學陽性和單純結核性胸膜炎的診斷方法較為簡單，病原學陰性的診斷和鑒別診斷方法較為復雜，老年人群多數患有慢性疾病，在診斷時可能因為本身患有的慢性病干擾診斷，從而導致診斷流程花費時間的更長。

綜上所述，東莞市老年結核病患者就診延遲的上升現象依然嚴峻。本研究為描述性研究，尚無法判斷人群特征與結核病就診延遲是否存在因果關系；且通過《結核病管理信息系統》收集的數據信息較為有限，無法獲取文化程度、經濟狀況等可能影響發(fā)現延遲的信息。因此，今后需要進一步開展老年人群的前瞻性研究，深入分析老年結核病患者發(fā)現延遲的其他影響因素。