馬恒哲

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)是臨床常見的視網(wǎng)膜血管疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率為0.3%～0.6%，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高[1]。BRVO臨床表現(xiàn)主要為不同程度的無痛性視力障礙，眼前黑影遮擋，受累血管迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血、水腫及黃斑區(qū)星芒狀滲出。隨著病情進(jìn)展患者黃斑區(qū)毛細(xì)血管壓力進(jìn)一步增加、血流減緩，血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，進(jìn)而血管滲透性增加，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏并在視網(wǎng)膜外叢狀層之間積聚，最終引發(fā)黃斑水腫[2]。研究顯示[3]，我國BRVO繼發(fā)黃斑水腫的發(fā)生率高達(dá)39.3%，該病可導(dǎo)致黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加，視力下降，嚴(yán)重的可致患者失明，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量。長(zhǎng)久以來主要應(yīng)用黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫，盡管具有一定療效，但存在損傷視覺細(xì)胞的可能，對(duì)于提高患者視力效果有限，現(xiàn)已逐漸被玻璃體內(nèi)注射抗新生血管藥物所取代[4]。雷珠單抗是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的抗體，可抑制VEGF與其受體結(jié)合，降低血管通透性，從而減少血管內(nèi)成分的滲出，減輕組織水腫[5]。但目前關(guān)于抗VEGF玻璃體內(nèi)注射會(huì)不會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜深層和淺層血流產(chǎn)生影響結(jié)論不一，尚存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的OCT無法對(duì)造成持續(xù)性視力損害的病因進(jìn)行全面識(shí)別，僅靠視力與OCT評(píng)價(jià)治療效果較為片面[6]。本研究采用OCTA測(cè)量BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者視網(wǎng)膜深層和淺層血流密度的變化，并使用雷珠單抗進(jìn)行干預(yù)，觀察其效果，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2020年7月洛陽市第三人民醫(yī)院眼科收治的BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者62例(62眼)作為病例組，同期以年齡、性別等為匹配條件選取健康者36人(36眼)作為對(duì)照組。病例組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：主訴視力下降或視物變形；符合歐洲視網(wǎng)膜專家學(xué)會(huì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞管理指南[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)眼壓、視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、OCTA等檢查確診；眼底表現(xiàn)為受累區(qū)視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜呈現(xiàn)火焰狀出血、水腫；FFA檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈充盈時(shí)間延遲，管壁滲漏，毛細(xì)血管擴(kuò)張或無灌注區(qū)，黃斑區(qū)熒光素積染；OCTA信號(hào)強(qiáng)度>0.6，表現(xiàn)為黃斑中心凹形態(tài)消失，視網(wǎng)膜局限性增厚、水腫，且黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度>250 μm；均為發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的初發(fā)病例，未曾接受過玻璃體內(nèi)注射或眼底激光光凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高眼壓、青光眼、弱視、虹膜新生血管、糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他嚴(yán)重影響視力的眼部疾病者；有眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史者；屈光介質(zhì)不清影響眼底觀察者；對(duì)雷珠單抗注射液過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者本人及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法所有研究對(duì)象均接受術(shù)前常規(guī)眼科學(xué)檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼部B超檢查、OCTA檢查等。BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者接受眼底彩色照相、FFA等檢查。應(yīng)用RTVue-XR技術(shù)3 mm×3 mm掃描模式測(cè)量?jī)山M患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度等參數(shù)。受試者取坐位，調(diào)整儀器至適當(dāng)高度，光源波長(zhǎng)840 μm，頻寬45 nm，掃描頻率為7×104次·s-1，圖像信號(hào)強(qiáng)度>0.6，黃斑中心凹區(qū)域?yàn)橹睆? mm的內(nèi)圓區(qū)域，旁中心凹區(qū)域?yàn)橹睆?～3 mm的環(huán)形區(qū)域，黃斑中心凹周圍區(qū)域?yàn)橹睆?～6 mm的外圓區(qū)域[8]。測(cè)量受試者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢(SVC)血流密度(內(nèi)界膜下3 μm到內(nèi)叢狀層下15 μm的淺層毛細(xì)血管網(wǎng)為淺層)、深層毛細(xì)血管叢(DVC)血流密度(內(nèi)叢狀層下15～70 μm的深層毛細(xì)血管網(wǎng)為深層)[9]、黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積、FAZ周長(zhǎng)、非圓度指數(shù)(AI)及FAZ寬度范圍300 μm內(nèi)的血流密度(FD-300)等參數(shù)(均采用系統(tǒng)自帶軟件自動(dòng)測(cè)量)，AI=FAZ周長(zhǎng)÷等面積標(biāo)準(zhǔn)圓周長(zhǎng)。兩組受試者檢查均由同一醫(yī)師完成操作，圖像質(zhì)量較差(偽影嚴(yán)重)的圖片被刪除。

1.3 治療方法所有患者均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在無菌手術(shù)室內(nèi)操作完成。術(shù)前將注藥目的和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥詳盡告知患者，患者或家屬簽署手術(shù)同意書后進(jìn)行手術(shù)?；颊呷∑脚P位，行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使用50 g·L-1聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊3 min，在距角膜緣后3.5～4.0 mm處使用無菌針頭垂直于鞏膜進(jìn)針，將10.0 g·L-1的雷珠單抗注射液(0.05 mL，含雷珠單抗0.5 mg)注入玻璃體內(nèi)，注射完畢以消毒棉簽按壓注射口20 s，結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，包術(shù)眼。術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液3 d。連續(xù)治療3個(gè)月，每月注射1次。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后囑患者定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，復(fù)診時(shí)進(jìn)行BCVA、裂隙燈顯微鏡、OCTA等檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料中經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較重復(fù)定量參數(shù)的變化。采用Pearson相關(guān)分析確定治療6個(gè)月后患者的BCVA與SVD血流密度、DVD血流密度、FAZ面積、FAZ周長(zhǎng)、AI、FD-300的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者基線指標(biāo)比較兩組受試者年齡、性別、BMI、是否患高血壓、BCVA及眼軸長(zhǎng)度之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)；病例組患組BCVA明顯弱于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 病例組與對(duì)照組受試者基線指標(biāo)

2.2 兩組受試者治療前視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較治療前病例組患者SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FD-300均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表2)；治療前病例組患者黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度、FAZ面積、FAZ周長(zhǎng)、AI均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表2 病例組與對(duì)照組受試者治療前視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較

2.3 治療后病例組患者血流參數(shù)及其BCVA變化病例組患者治療前及治療后不同時(shí)間黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度、FAZ面積、AI、BCVA整體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。與治療前相比，病例組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；與治療前相比，病例組患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月的FAZ面積均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；與治療后1個(gè)月相比，病例組患者治療后6個(gè)月的FAZ面積增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療前相比，病例組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的AI均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；病例組患者BCVA隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸改善，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)。

2.4 病例組患者治療后6個(gè)月BCVA與血流參數(shù)的關(guān)系Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月病例組患者BCVA與黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度、AI均呈正相關(guān)性(r=0.341、0.339、0.308，P=0.013、0.015、0.042)，BCVA與FAZ面積呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.337，P=0.017)；BCVA與SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FAZ周長(zhǎng)、FD-300均無相關(guān)性(r=0.067、0.059、0.065、0.061、0.063、0.047，P=0.374、0.381、0.387、0.383、0.382、0.406)。

3 討論

BRVO是由多種因素共同作用形成的一種常見病，高血壓、糖尿病、心血管疾病、腎病、高脂血癥、高齡等均是其致病危險(xiǎn)因素，且多種炎癥因子及VEGF也在其發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。該病發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，主要有以下三種學(xué)說，包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈供血不足學(xué)說、靜脈原發(fā)性改變學(xué)說及動(dòng)靜脈病變并存學(xué)說[10]。研究顯示[11]，超過60%的BRVO患者會(huì)繼發(fā)黃斑水腫，由于視錐細(xì)胞排列較為密集的地方是黃斑中心凹，作為中心視力的敏感部位，長(zhǎng)期的黃斑水腫及視網(wǎng)膜低灌注會(huì)對(duì)視力造成不可逆性損害。

在本研究中，我們首先比較了BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者與健康者視網(wǎng)膜血流參數(shù)，結(jié)果顯示，病例組患者SVC血流密度、黃斑中心凹SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FAZ面積、FAZ周長(zhǎng)、AI、FD-300均與對(duì)照組之間存在顯著差異。這與Li等[12]研究結(jié)果基本一致，說明BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者視網(wǎng)膜血流密度及黃斑區(qū)相關(guān)參數(shù)均存在異常，在治療時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注。

本研究中使用的OCTA技術(shù)是一種新型血管成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、圖像分辨率高、掃描速度快、重復(fù)性及一致性高，能為眼科醫(yī)師提供更多的黃斑區(qū)各層微血管形態(tài)及血流密度等量化參數(shù)，對(duì)于全方位觀察BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者的疾病特征，分析血流情況及進(jìn)一步探究其發(fā)病機(jī)制具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在眼科臨床中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。

以確定病因、控制原發(fā)病為前提，改善黃斑水腫和抑制新生血管形成是目前治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的主要原則[15]。隨著對(duì)BRVO繼發(fā)黃斑水腫研究的不斷深入，臨床上出現(xiàn)了新的治療方法，其中玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物引起了越來越多的關(guān)注?？筕EGF藥物能夠使玻璃體內(nèi)VEGF濃度降低，促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖，抑制新生血管發(fā)生發(fā)展，降低血管通透性，減少血管滲出，減輕組織水腫及黃斑水腫，改善患者視力[16]。雷珠單抗是第一個(gè)用于眼病治療的抗VEGF藥物。多項(xiàng)臨床研究均顯示[17-18]，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗可在一定程度上改善BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者的相關(guān)癥狀。Wang等[19]研究顯示，BRVO患者在接受雷珠單抗治療6個(gè)月后，BCVA、眼窩厚度、視網(wǎng)膜總體積均有明顯改善，說明玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗對(duì)BRVO患者有效。一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究結(jié)果表明[20]，雷珠單抗對(duì)于未接受過治療的BRVO患者平均視力的改善具有良好效果，且嚴(yán)重不良事件發(fā)生率僅為0.3%，再次證實(shí)了雷珠單抗的良好治療效果。

在評(píng)價(jià)抗VEGF藥物治療效果時(shí)，以往的報(bào)道多集中于黃斑水腫的消退和中心視力的恢復(fù)。本研究不僅觀察了BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者視力恢復(fù)情況，還對(duì)治療前后患者黃斑區(qū)SVC、DVC血流密度改變情況進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，以期更全面的評(píng)價(jià)雷珠單抗的治療效果。在本研究中，患者治療后黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度均隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，推測(cè)為黃斑水腫引起的血管位移所導(dǎo)致，而FAZ面積隨時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)增大趨勢(shì)，考慮為疾病的自然病程使視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)而造成拱環(huán)破壞所致。此外，治療后其他參數(shù)無明顯改變，提示雷珠單抗治療可能會(huì)使FAZ形態(tài)趨于規(guī)整，未加重黃斑缺血。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月病例組患者BCVA與黃斑中心凹SVC血流密度、黃斑中心凹DVC血流密度、AI均呈正相關(guān)，與FAZ面積呈負(fù)相關(guān)，這與Wu等[21]研究結(jié)果相似。但關(guān)于球內(nèi)注藥前后FAZ面積的變化，爭(zhēng)議較大。例如Lee等[22]報(bào)道顯示，BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者接受貝伐單抗玻璃體內(nèi)注射治療后，水腫程度減輕，視力得到改善，但FAZ面積從0.37 mm2增加至3.11 mm2，與本研究結(jié)果一致。而許暢等[23]報(bào)道稱玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療未改變BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者FAZ面積及視網(wǎng)膜血流密度，與本研究結(jié)果并不一致。原因是他們?cè)谥委?周后就進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，在某種程度上可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏移。另有研究[24]發(fā)現(xiàn)，多次抗VEGF藥物治療可減小視網(wǎng)膜FAZ面積并提高血流密度，提示增加注藥次數(shù)可能會(huì)在一定程度上恢復(fù)視網(wǎng)膜灌注，在后續(xù)研究中可進(jìn)行驗(yàn)證，以進(jìn)一步提高治療效果。

綜上所述，BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者黃斑區(qū)血流相關(guān)參數(shù)存在異常，經(jīng)雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療后會(huì)有所改善。但本研究納入樣本量有限，在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面可能存在一定誤差，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入研究，進(jìn)一步明確雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射對(duì)BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者血流密度的影響。