管銀鑫 盛兵 張海建 陳均

支氣管擴張是臨床常見慢性氣道感染疾病，其中大咯血是支氣管擴張危及患者生命的最重要的因素，發(fā)病兇險，患者可能出現(xiàn)窒息或失血過多[1-2]。近年來隨著數(shù)字減影血管造影(Digital Signature Algorithm, DSA)引導下介入技術的不斷發(fā)展，動脈栓塞術(Transcatheter Arterial Embolization, TAE) 已成為治療咯血的重要手段，其中支氣管動脈是栓塞治療咯血的主要靶血管，但咯血責任血管變異較多，術中易遺漏血管、手術造影曝光劑量大等[3-4]。多排螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)可明確血管形態(tài)、位置及來源，診斷血管病變，為介入治療等提供了可靠的術前診斷資料[5-6]。本研究通過分析我院收治的39例咯血患者的影像學特征，旨在探究64排螺旋CTA對TAE治療支氣管擴張大咯血的指導價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2016年2月至2018年1月收治的大咯血行TAE治療的39例患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012版)》[7]相關診斷標準，均為合并咯血。臨床表現(xiàn)為反復咯血，伴咳嗽、咳痰、頭昏、乏力、胸悶等，單次咯血量超過100mL或24h內(nèi)咯血量超過600mL者且經(jīng)內(nèi)科止血治療無效者[8]；(2)TAE術前均接受64排CTA；(3)所有患者知情同意本次試驗。排除[7-8]：(1)合并心、肝、腎或精神異常，難以配合完成本次試驗者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)疾病者。

二、儀器與方法

選擇美國GE Optina 670 64排螺旋CT機，取仰臥位，掃描范圍從肺尖至L2下緣，掃描參數(shù)：球管電壓120kV，球管電流135mAs，層厚1 mm，螺距1.1～1.3，矩陣512×512。選用碘帕醇注射液(北京北陸,碘濃度200mg/mL)60～70mL，生理鹽水35～40mL，使用雙筒高壓注射器注射，控制流速4.5～5.0mL/s，胸5水平升主動脈120HU閾值觸發(fā)掃描。在后處理工作站進行最大密度投影、多平面重組和容積再現(xiàn)等后處理，結合多角度旋轉(zhuǎn)、切割和去骨等功能充分顯示咯血相關血管的影像學特征。

三、介入治療

所有患者均采用改良Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺[9-10]，根據(jù)CTA圖像提供支氣管動脈相關信息，利用RLG 、Cobra、RH或MIK導管尋找靶血管行常規(guī)造影，并結合X線片等明確出血灶，再利用泰爾茂2.7F等微導管，通過同軸導管技術進行超選，務必觀察有無脊髓動脈或食管動脈共干，若有則導管端口須越過重要分支血管，超選后用聚乙烯醇顆粒(PVA，直徑500～700μm)與非離子型對比劑充分混勻后在透視下緩慢注入進行血管床栓塞。顆粒大小需根據(jù)病變血管末梢粗細及是否合并動靜脈瘺而定，直至出血動脈血流停滯，栓塞后再次高壓造影證實栓塞效果。如咯血繼續(xù)，需繼續(xù)進行其他體循環(huán)血管造影、栓塞，直至患者咯血停止后結束手術。手術結束后拔出導管，穿刺點消毒加壓包扎，常規(guī)處理。

四、圖像分析

由我科兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行分析，并達成共識。參照《成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012版)》[7]，將咯血動脈按來源分為支氣管動脈(分右側(cè)支氣管動脈、左側(cè)支氣管動脈、異位起源的支氣管動脈及左右側(cè)共干)和肺外體循環(huán)動脈，同時計算咯血支氣管動脈數(shù)目及內(nèi)徑。

五、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包，采用配對χ2檢驗(McNemar′stest)分析術前CTA與術中DSA檢查結果的差異性，并通過Kappa檢驗分析術前CTA與術中DSA檢查結果的一致性，按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、CTA與DSA檢查結果比較

39例支氣管擴張咯血患者TAE術中經(jīng)DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)78支咯血動脈，均成功栓塞，其中支氣管動脈58支，每例1～3支，平均1.3支，肺外體循環(huán)動脈20支，24支支氣管動脈增粗，45支開口為主動脈右側(cè)壁，6支為左側(cè)壁，27支為前壁。

以DSA結果為“金標準”，術前CTA共發(fā)現(xiàn)73支可疑咯血動脈，檢出總準確率為93.6%(73/78)，TAE術前CTA的檢出結果與術中DSA表現(xiàn)出了較好的一致性(McNemar′stest的χ2=3.085，P=0.079>0.05，Kappa值為0.92(見表1)，且TAE術前CTA能能清晰顯示異常動脈起源、開口位置、供血支氣管動脈走形、內(nèi)徑、及遠端異常分支的情況等(見圖1，2)。術前CTA檢查及術中支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)的病變動脈的起源及數(shù)量(見表2)。

表2 術前CTA檢查及術中支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)的病變動脈的起源及數(shù)量(支)

二、術前CTA對TAE術的指導價值

術前CTA可清晰顯示血管開口及起始位置情況，這可指導TAE術中導管選擇，統(tǒng)計顯示術中25例選擇RLG 導管勾選血管，6例選擇MIK導管，6例選擇Cobra導管，2例選擇RH導管；35例患者經(jīng)術前CTA指導一次性勾選目標血管成功，4例無法勾選，經(jīng)DSA成功實施栓塞，2例右肺支氣管動脈顯著增粗者常規(guī)DSA造影不能清晰顯示病灶血管，選擇肝動脈造影壓力參數(shù)造影后得到了清晰顯示并成功實施栓塞，未遺漏病灶血管。

三、術后隨訪

39例支氣管擴張咯血患者經(jīng)術前CTA指導完成栓塞，所有患者術后咯血即刻停止，隨訪1月再未發(fā)現(xiàn)明顯大咯血發(fā)生患者，隨訪1年4例患者再次大咯血，CTA顯示原有血管再通，再次接受介入治療。

討 論

支氣管擴張癥作為典型的慢性氣道感染疾病，在臨床治療中較為常見[11]，大咯血是支氣管擴張嚴重合并癥之一，咯血可反復發(fā)生且程度不等，咯血嚴重時甚至危及患者生命安全[12]。TAE術是治療支氣管擴張大咯血最有效的方法之一，其中支氣管動脈是治療的主要靶血管[13]，因此明確咯血患者支氣管動脈病變情況對治療意義重大。

64排螺旋CT具有高空間及時間分辨率，同時圖像后處理技術強大[3]。CTA是隨著CT技術的進步而發(fā)展起來的新的血管成像方法，可清晰顯示支氣管動脈的開口及分布情況，已有研究指出其在心臟冠狀動脈、腦血管和多數(shù)器官的血管成像得到了應用，并取得了不錯的效果[6]。64排螺旋CTA提示出血血管的主要判斷依據(jù)為支氣管動脈主干明顯增粗，病灶部分區(qū)域深染色，支氣管動脈遠端血管紆曲，紊亂，血管的異常交通[6]。支氣管擴張大咯血患者行TAE，術前可借助CTA提供的信息術中快速勾選血管[6]，本次試驗結果顯示39例支氣管擴張大咯血患者中35例在CTA指導一次性成功完成勾選目標血管，值得說明的是RLG、MIK導管主要用于勾選開口向上的血管，而C2 或Cobra 導管主要針對開口朝下走向及弓上、弓下壁的血管。此外值得說明的是術前CTA可反映血管管徑，對于DSA造影壓力參數(shù)的選擇具有一定的參考價值，可避免管徑過粗引起手推造影不顯示而誤認為未勾選到血管情況的發(fā)生，亦對栓塞劑大小的選擇提供一定幫助[6]。同時術前CTA可提供的非支氣管性體循環(huán)供血動脈及迷走支氣管動脈的存在情況，TAE術時盡可能處理病灶血管，避免遺漏[6,15]。本次試驗結果顯示39例咯血患者TAE術均成功栓塞，其中僅4例是經(jīng)DSA再次確認完成栓塞，提示術前CTA對病灶血管判斷的準確率高，本次試驗所得結果顯示檢出總準確率為高達93.6%，TAE術前CTA的檢出結果與術中DSA表現(xiàn)出了較好的一致性(Kappa值為0.92)。

術前CTA檢查需要注意以下幾點：(1)需在病情穩(wěn)定的前提下完成檢查，并在檢查前向患者詳細講解CTA檢查的風險及可能造成的損傷；(2)減少對比劑用量，并盡可能選擇非離子等滲型，術后水化，避免過多地對患者肝、腎造成損傷；(3)適當增加CTA檢查范圍，一般需從肺尖至L2下緣，考慮可能腹腔動脈分支亦參與供血。此外值得說明的是支氣管動脈CTA亦存在一定局限性，主要包括：(1)對醫(yī)生的圖像后處理能力提出較高的要求，同時依賴對圖像的后處理、個人主觀的判斷，還需造影證實；(2)對肋間動脈參與供血的預判，存在局限性；(3)對設備和患者的配合提出了一定的要求；(4)急性咯血患者往往不能滿足CTA 檢查所用時間。

總之，術前CTA可直觀、無創(chuàng)提供咯血時供血動脈的起源及數(shù)目，對TAE術治療支氣管擴張大咯血具有一定的主導作用，有利于降低漏栓及復發(fā)咯血風險，具備條件時可開展術前支氣管動脈CTA檢查，不過本次試驗的樣本量少，隨訪時間較短，結果可能存在一定偏倚，這有待后續(xù)進一步加大樣本量，延長隨訪時間繼續(xù)探究。