侯會娜

慢阻肺是一種嚴(yán)重影響人類健康的常見呼吸道疾病，到2020年，慢阻肺的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將上升至第五位，成為全球第三大死亡原因[1]。關(guān)于慢阻肺的一項(xiàng)大型調(diào)查包括七個(gè)地區(qū)和20245名成年人，結(jié)果顯示在中國40歲以上的人群中，慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%[2]。平均每位慢阻肺患者每年有0.5～3.5次急性加重，是患者死亡的主要原因[3]。一項(xiàng)流行病學(xué)研究，在中國慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者每年的住院費(fèi)用為11 598元[4]。特別是對于住院期間死亡的患者，其高昂費(fèi)用與生命支持治療有關(guān)[5]。AECOPD增加了社會負(fù)擔(dān)，并且對患者的生活質(zhì)量、肺功能和疾病進(jìn)展產(chǎn)生負(fù)面影響，本文主要分析影響AECOPD預(yù)后的危險(xiǎn)因素，識別潛在的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素有助于改善患者的治療方案，延長生存時(shí)間。

資料與方法

一、 研究對象

回顧性分析2012年1月至2015年6月在我院呼吸內(nèi)科診斷為慢阻肺急性加重的患者523例，男363例，女160例，年齡(67.4±12.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]；②第一次因急性加重入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、哮喘等肺部疾??；②嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③合并血液系統(tǒng)性疾病；④合并其他感染性疾??；⑤失訪患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

二、 資料收集

收集患者的一般臨床資料，主要包括：年齡、性別、是否吸煙、病程、住院天數(shù)、體重指數(shù)和呼吸支持情況。生化檢測指標(biāo)，主要包括：中性粒細(xì)胞比例，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白和白蛋白濃度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐、抑胱素c、尿素氮、纖溶酶原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體和痰細(xì)菌/真菌培養(yǎng)。血?dú)夥治鰴z測指標(biāo)，主要包括：PH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。合并癥主要包括：高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、心力衰竭、肺源性心臟病、肺動脈高壓、肺炎、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、肺癌和腦血管病。完成隨訪時(shí)間為2020年6月，以患者死亡或隨訪時(shí)間結(jié)束為隨訪終點(diǎn)，主要記錄患者隨訪結(jié)束時(shí)的生存狀況、死亡時(shí)間和死因。

三、 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，應(yīng)用log-rank法檢驗(yàn)，Cox多因素回歸分析影響患者5年存活率的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 患者基本的臨床資料

兩組患者在性別、病程、吸煙、住院天數(shù)、體重指數(shù)和呼吸支持之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組年齡大于存活組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

二、 兩組患者生化檢測指標(biāo)的比較

死亡組中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐高于存活組，血紅蛋白濃度和白蛋白濃度低于存活組，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性和痰真菌培養(yǎng)陽性患者比例高于存活組，其他指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的比較

三、 兩組患者血?dú)夥治霰容^

兩組患者的PH值、PaO2、乳酸濃度和PaO2/FiO2之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，死亡組PaCO2高于存活組(P<0.001)(見表3)。

表3 兩組患者血?dú)夥治霰容^

四、2組患者合并癥的比較

死亡組患者伴隨腦缺血心臟病、心力衰竭、肺源性心臟病、肺炎、肺癌和腦血管病的比例高于存活組，其他合并癥之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 兩組患者合并癥的比較

五、 Cox多因素回歸分析影響慢阻肺疾病急性加重后5年死亡的危險(xiǎn)因素

將表1-4中的因素行Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，并用log-rank法檢驗(yàn)，結(jié)果顯示年齡(<60歲vs.>60歲)、中性粒細(xì)胞比例(<0.7vs.>0.7)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(<10×109/Lvs.>10×109/L)、血紅蛋白濃度(<110g/Lvs.>110g/L)、白蛋白濃度(<35g/Lvs.>35g/L)、血肌酐(<70μmol/Lvs.>70μmol/L)、D-二聚體(<0.5mg/Lvs.>0.5mg/L)、痰細(xì)菌培養(yǎng)(陽性vs.陰性)、痰真菌培養(yǎng)(陽性vs.陰性)、PaCO2(<40 mmHgvs.>40 mmHg)、缺血性心臟病(有vs.無)、糖尿病(有vs.無)、肺癌(有vs.無)、腦血管病(有vs.無)間慢阻肺疾病急性加重后5年死亡率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將以上因素帶入Cox多因素回歸模型中，結(jié)果顯示年齡、白蛋白濃度、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性、心力衰竭和肺癌為慢阻肺患者首次急性加重后死亡的危險(xiǎn)因素(見表5)。

表5 Cox多因素回歸分析

討 論

AECOPD與呼吸道癥狀的急性惡化相關(guān)，嚴(yán)重影響慢阻肺的預(yù)后。AECOPD會進(jìn)一步增加疾病加重的頻率、降低健康狀況、加速肺功能下降和增加死亡率，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。考慮到AECOPD在COPD患者的預(yù)后中的重要作用，因此加重期間早期和準(zhǔn)確的個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)評估，對臨床管理和優(yōu)化分配醫(yī)療資源至關(guān)重要。尋找AECOPD入院后具有臨床意義的死亡率預(yù)測指標(biāo)，具有重要的臨床價(jià)值[7]。一項(xiàng)納入757例慢阻肺患者住院后1年和5年病死率分別為26.2%和64.3%[8]。本研究共納入543例AECOPD患者，隨訪5年后354例患者死亡，病死率為65.2%，與García-Sanz等研究結(jié)果相似。而Chung等[9]報(bào)告，AECOPD住院后接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的5年死亡率為74%，另外一項(xiàng)研究[10]顯示在ICU接受治療的AECOPD患者5年死亡率為76%。本研究患者的5年死亡率略低于以上兩項(xiàng)研究，可能與患者病情嚴(yán)重程度不同相關(guān)。

本研究中，AECOPD患者死亡與年齡相關(guān)。Piquet等[11]研究顯示，≥60歲的AECOPD與<60歲的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.99倍，年齡≥60歲是AECOPD患者死亡的危險(xiǎn)因素。另有一項(xiàng)研究[12]表明年齡對AECOPD患者的近期和遠(yuǎn)期死亡率均有影響，年齡較大患者的死亡率明顯增加，以上兩項(xiàng)研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。細(xì)菌或病毒感染是誘發(fā)AECOPD的常見原因，中國進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明，884例AECOPD患者痰液細(xì)菌陽性率為37.4%[13-14]。在本研究中痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性為AECOPD患者死亡的危險(xiǎn)因素。慢阻肺可增加肺癌的發(fā)生，由其是長期吸煙的患者，肺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)肺癌也是慢阻肺死亡的常見危險(xiǎn)因素[15]。慢阻肺因肺癌死亡的患者比例從4%～33%不等，可能與納入的人群特征差異較大相關(guān)[16]。在本研究中，死亡組患者合并肺癌的患者占11.9%，在預(yù)后的分析中肺癌為AECOPD患者死亡的危險(xiǎn)因素，合并肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.617倍。慢阻肺患者也常合并心血管疾病，本研究中心力衰竭為AECOPD患者死亡的危險(xiǎn)因素，可能與患者使用受體激動劑導(dǎo)致心臟性猝死或不穩(wěn)定心絞痛相關(guān)。血清白蛋白是判斷營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)常見指標(biāo)，在許多危重癥預(yù)后判斷中也發(fā)揮一定作用[17]。AECOPD患者體內(nèi)蛋白處于急速消耗的狀態(tài)，血清白蛋白水平降低對AECOPD患者死亡評估具有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡、白蛋白濃度、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性、心力衰竭和肺癌為慢阻肺患者首次急性加重后死亡的危險(xiǎn)因素。本研究為回顧性分析，部分AECOPD患者住院時(shí)未完善肺功能的檢查，對于患者的治療用藥情況未統(tǒng)計(jì)分析，對本研究的結(jié)果均有一定的影響，故在后續(xù)的工作中還需開展前瞻性研究，做更詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對本研究結(jié)果加以驗(yàn)證。