——葉家駿 張文偉 夏 萍 茍正先* 徐間萍 吳嘉敏 于 磊

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運而生，尤其是醫(yī)療集團的組建運行，逐漸緩解了衛(wèi)生健康領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的矛盾[1]。本研究以廣州市花都區(qū)兩家醫(yī)療集團為例，探討醫(yī)療集團運行機制、管理模式、取得成效，分析存在的問題，并對未來發(fā)展提出建議[2]。

1 實施背景及組建方式

1.1 實施背景

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療水平遠遠低于城市，基層農(nóng)民與城市居民享受的醫(yī)療服務(wù)有很大差距，這是發(fā)展中國家普遍存在的現(xiàn)象。為提高城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的公平性，急需改善基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。中國作為農(nóng)村人口比重較大的國家，一直把提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平作為醫(yī)療改革的重點[3]。廣州市花都區(qū)作為一個農(nóng)村人口超過1/3的縣級市轄區(qū)，位于廣州市北部遠郊，全區(qū)總面積969.12平方公里，轄6鎮(zhèn)4街，常住人口107.55萬人，有各類醫(yī)衛(wèi)生機構(gòu)481家，其中政府主辦的區(qū)屬醫(yī)院4家、區(qū)級衛(wèi)生單位5家、街鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)14家、村衛(wèi)生站196個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2個。全區(qū)編制床位4 122張，實有床位3 753張，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員7 971人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2 758人、護士3 268人。花都區(qū)從2008年開始實施“1元錢看病”政策，并以此為起點逐漸實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)整合型醫(yī)療，走出了一條從“看病難、看病貴”向“防病不花錢、小病不出村、治病1元錢”轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療資源配置松散不均向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)轉(zhuǎn)變的基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的新路。

1.2 組建方式

根據(jù)國家、省、市關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的通知要求[4]，結(jié)合實際情況，花都區(qū)政府主導(dǎo)成立花都區(qū)東部醫(yī)療集團和西部醫(yī)療集團。東部醫(yī)療集團由花都區(qū)人民醫(yī)院(三甲綜合醫(yī)院)牽頭，聯(lián)合區(qū)內(nèi)1家二級醫(yī)院及8家基層醫(yī)療機構(gòu)組成，這10家醫(yī)療機構(gòu)均分布在京廣鐵路線以東；西部醫(yī)療集團由花都區(qū)中醫(yī)院(三甲中醫(yī)專科醫(yī)院)牽頭，聯(lián)合區(qū)內(nèi)6家基層醫(yī)療機構(gòu)組成，這6家醫(yī)療機構(gòu)均分布在京廣鐵路線以西。通過組建兩家醫(yī)療集團，在全區(qū)范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療集團的網(wǎng)格化布局，形成“縱向整合、橫向競爭”的局面[5]，圍繞“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的目標[6]，逐步改進基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)發(fā)展滯后、患者流失、床位使用率低等醫(yī)療服務(wù)能力方面的問題，強化基層能力建設(shè)，構(gòu)建區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

2 運行模式及主要成效

2.1 創(chuàng)新管理模式，實行“五統(tǒng)一五不變”

醫(yī)療集團實行理事會管理，組建理事會、監(jiān)事會和管理中心，分別負責(zé)醫(yī)療集團的決策、監(jiān)督和執(zhí)行。理事會由醫(yī)療集團內(nèi)各單位負責(zé)人組成，牽頭醫(yī)院院長作為理事長，對成員單位負責(zé)人具有提名權(quán)。在醫(yī)療集團內(nèi)各單位法人不變的基礎(chǔ)上，醫(yī)療集團申請為事業(yè)單位法人，并開通財務(wù)賬戶。制定醫(yī)療集團章程，作為醫(yī)療集團運行的總綱。醫(yī)療集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)實行“五統(tǒng)一、五不變”的一體化管理模式[7]，即機構(gòu)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、人事和醫(yī)保資金五統(tǒng)一管理；機構(gòu)性質(zhì)、人員身份、資產(chǎn)關(guān)系、財務(wù)收支和投入體制五不變。制定區(qū)衛(wèi)生健康局與醫(yī)療集團權(quán)責(zé)清單，厘清區(qū)衛(wèi)生健康局與醫(yī)療集團權(quán)責(zé)，明確醫(yī)療集團應(yīng)該干、接得住、干得好的權(quán)責(zé)，賦予醫(yī)療集團經(jīng)營管理自主權(quán)。

2.2 科學(xué)分工密切協(xié)作，大力推進雙向轉(zhuǎn)診

制定醫(yī)療集團分級診療方案，完善《分級診療技術(shù)方案病種手冊》和常見病種出入院標準及雙向轉(zhuǎn)診標準，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，暢通患者轉(zhuǎn)診通道，提高轉(zhuǎn)診效率，最大限度使用醫(yī)療資源和滿足患者的就診需求[8]。三級醫(yī)院積極開展日間手術(shù)，同時減少常見病、多發(fā)病、慢性病占比，增加手術(shù)、急危重癥的診療量占比，為基層醫(yī)療機構(gòu)和患者預(yù)留專家號源，對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。設(shè)立醫(yī)療集團質(zhì)控中心，在集團內(nèi)實行醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3 突出防治結(jié)合，強化公共衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)療集團內(nèi)部設(shè)置公共衛(wèi)生管理中心，統(tǒng)籌推進防病工作?；ǘ紖^(qū)中醫(yī)院醫(yī)療集團設(shè)立治未病中心，積極研發(fā)特色干預(yù)技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用。重視疾病預(yù)防控制，將40%的公共衛(wèi)生服務(wù)下放給村衛(wèi)生站，并通過區(qū)級醫(yī)院?？漆t(yī)生和基層醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生以及公衛(wèi)人員的加入，與村醫(yī)一同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，做到防治結(jié)合[9]。做好高血壓、糖尿病、腦血管疾病等慢性病管理，強化癌癥早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進防治模式由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

2.4 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層服務(wù)能力

在醫(yī)療集團內(nèi)部基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立名醫(yī)工作室，三級醫(yī)院專家定期坐診，患者在家門口即可以基層收費標準享受三甲醫(yī)院專家的診療服務(wù)。牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作建設(shè)聯(lián)合病房，三級醫(yī)院專家定期到聯(lián)合病房査房，為康復(fù)期患者在集團內(nèi)提供一體化服務(wù)。組建博士下基層巡講團，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提高診療水平。牽頭醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)方案，對集團下屬各單位醫(yī)護人員實施同質(zhì)化培訓(xùn)，接收基層醫(yī)務(wù)人員進修，充分發(fā)揮技術(shù)輻射和帶動作用。

2.5 踐行共享發(fā)展理念，搭建資源共享平臺

在醫(yī)療集團內(nèi)組建遠程醫(yī)學(xué)影像、遠程醫(yī)學(xué)檢驗、遠程心電診斷、遠程病理診斷、消毒供應(yīng)等輔助中心[8]，探索基層檢查、基層標準收費、上級診斷運行新模式，有效補齊基層檢驗、影像、心電、病理等人才不足的短板，實現(xiàn)資源共享，提高運行效率，減輕患者負擔(dān)。探索輔助中心利益分成機制，提高運行的可持續(xù)性。統(tǒng)一集團內(nèi)藥品使用目錄，推進藥學(xué)協(xié)作和藥品上下銜接，增加慢病藥品在基層的可及性，引導(dǎo)患者基層首診。

2.6 改革人事薪酬制度，激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)活力

在村衛(wèi)生站推動鄉(xiāng)醫(yī)入編，實施鎮(zhèn)村一體化管理，筑牢村穩(wěn)根基。鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。區(qū)級醫(yī)院外引內(nèi)培高層次人才，增強人才儲備和發(fā)展后勁。制定醫(yī)師縱向交流方案，有效推進醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。在基層醫(yī)療機構(gòu)實施一類供給二類管理政策，明確基層醫(yī)療機構(gòu)不再執(zhí)行“收支兩條線”的管理方式，設(shè)立收支差補助，出臺政策性收支差補助具體操作辦法和經(jīng)常性收支結(jié)余核定辦法，落實“兩個允許”，實行公益一類財政供給，公益二類事業(yè)單位管理，充分激發(fā)基層活力。

2.7 落實各項保障政策，增強發(fā)展可持續(xù)性

設(shè)立醫(yī)療集團建設(shè)運行經(jīng)費、理事長年薪、輔助中心補助，為集團運行提供財力保障。制定醫(yī)療集團理事長目標年薪制實施辦法和醫(yī)療集團綜合績效考核工作方案，將理事長年薪和考核結(jié)果掛鉤，發(fā)揮績效考核指揮棒作用[10]。落實廣州市醫(yī)聯(lián)體總額付費、結(jié)余留用的醫(yī)保政策，將簽約醫(yī)聯(lián)體的參保人年度內(nèi)門診及住院醫(yī)療總費用打包給醫(yī)療集團，調(diào)動醫(yī)療集團主動服務(wù)、積極預(yù)防和控費的積極性。推進醫(yī)療集團統(tǒng)一信息平臺，建設(shè)分級診療信息系統(tǒng)，暢通雙向轉(zhuǎn)診信息通道。完善遠程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展網(wǎng)絡(luò)便民服務(wù)，讓數(shù)據(jù)多跑腿，讓群眾少跑路，改善基層群眾就醫(yī)體驗。

2.8 取得成效

通過醫(yī)療集團建設(shè)，初步構(gòu)建小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出區(qū)的分級診療格局，區(qū)內(nèi)就診率超過90%，并實現(xiàn)“五大提升”。

一是基層業(yè)務(wù)量大幅上升。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提高，2019年基層醫(yī)療機構(gòu)門急診量同比長14.22%，住院量同比增長10.53%；基層醫(yī)療機構(gòu)門急診量占全區(qū)比重增加3.9個百分點，住院量占全區(qū)比重增加1.4個百分點，基層首診率不斷提高，見表1。

表1 2017年-2019年花都區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力數(shù)據(jù)一覽表

二是醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升。兩家醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院以胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、重癥孕產(chǎn)婦救治中心等為載體，構(gòu)建新型急危重癥患者分級救治體制機制，在2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核中，花都區(qū)中醫(yī)院獲得A，花都區(qū)人民醫(yī)院獲得B?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)由原來的質(zhì)量管理僅做病歷質(zhì)量管理向醫(yī)療、院感、護理、藥事管理等方面延伸，樹立人人參與質(zhì)控、全面質(zhì)量管理的理念。鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展如胰島素泵的床邊使用技術(shù)，糖尿病足的創(chuàng)面護理技術(shù)，痰培養(yǎng)檢查等新技術(shù)新項目64項，特色?？撇粩鄩汛?。

三是醫(yī)務(wù)人員待遇逐年提升。集團牽頭醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的44.13%，人均收入增長10.07%；基層在編醫(yī)務(wù)人員人均年收入達23.6萬元，勞動價值得到認可；2018年、2019年連續(xù)兩年基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)收支結(jié)余，分別結(jié)余1972.68萬元、1414.72萬元，其中60%用于增發(fā)醫(yī)務(wù)人員績效。

四是群眾健康素養(yǎng)逐步提升。因為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，使基層群眾看病就醫(yī)更加方便，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)逐年增加，花都區(qū)居民健康素養(yǎng)水平從2017年的23%提高到2019年的28.57%，并始終高于廣州市平均水平，見表2。

表2 2017年-2019年花都區(qū)居民健康管理情況一覽表

五是社會滿意度逐步提升。通過建設(shè)醫(yī)療集團，實現(xiàn)人民群眾少生病、少得大病，看得上、看得起、看得好病，幸福就在家門口，2019年花都區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的群眾滿意度為93.93%。

3 存在問題及改進建議

3.1 醫(yī)保杠桿作用不明顯

雖然醫(yī)保部門制定的醫(yī)療集團醫(yī)保付費規(guī)定體現(xiàn)了有“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，但沒有具體實施辦法和操作流程。醫(yī)保政策對醫(yī)療集團醫(yī)保基金結(jié)余的獎勵力度不夠，影響醫(yī)療集團落實好預(yù)防保健工作的積極性。同時醫(yī)療集團需花大量的人力與參保人簽約，但簽約后對參保人并沒有政策性的優(yōu)惠，造成醫(yī)療集團對簽約參保人的管理難度非常大。建議建立醫(yī)保基金超支部分的合理分擔(dān)機制，科學(xué)界定醫(yī)?；稹昂侠沓А钡亩x，制定“合理超支分擔(dān)”的可行性辦法，加大對醫(yī)療集團醫(yī)?；鸾Y(jié)余的獎勵力度，調(diào)動醫(yī)療集團工作積極性，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用[11]。

3.2 信息互聯(lián)互通未實現(xiàn)

基層醫(yī)療機構(gòu)存在信息化人才緊缺、設(shè)備落后、功能缺失等諸多現(xiàn)實問題。醫(yī)療集團信息系統(tǒng)建設(shè)資金投入不足，目前醫(yī)療集團內(nèi)使用政務(wù)數(shù)字鏈路來實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、速度慢，患者診療數(shù)據(jù)不能實時共享，與智慧醫(yī)療的要求還有較大差距。建議加大對醫(yī)療集團信息系統(tǒng)建設(shè)資金的投入力度，建立統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，便捷開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等服務(wù)[12]，實現(xiàn)集團內(nèi)檢查檢驗結(jié)果實時查閱、互認共享。

3.3 醫(yī)療集團內(nèi)人員流動不順暢

受制于一類和二類事業(yè)單位編制管理和財政投入體制機制不同，除了醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院專家下沉和基層醫(yī)務(wù)人員進修以外，目前醫(yī)療集團內(nèi)人員尚不能實現(xiàn)順暢流動。建議有關(guān)部門出臺醫(yī)療聯(lián)合體統(tǒng)籌使用一類和二類事業(yè)單位編制人員的實施方案，為醫(yī)療集團內(nèi)的編制管理和人員流動提供政策依據(jù)[13]。

3.4 績效考核標準未調(diào)整

隨著雙向轉(zhuǎn)診的順利開展，醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院收治急危重癥患者的數(shù)量和住院病人的數(shù)量將會增加，住院患者的病種結(jié)構(gòu)將會發(fā)生改變，住院次均費用和門診次均費用會相應(yīng)增加，可能超過公立醫(yī)院績效考核標準。同時，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)的均是急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，這些患者檢查治療少、用藥多、藥占比高、平均住院日長，基層醫(yī)療機構(gòu)接收下轉(zhuǎn)患者意愿不強。建議調(diào)整公立醫(yī)院績效考核中關(guān)于次均費用增長的標準，以有利于醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院收治更多急危重癥病人，并調(diào)整對基層醫(yī)療機構(gòu)藥占比、平均住院日等考核指標，以利于下轉(zhuǎn)更多患者。

3.5 對醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院扶持力度不夠

目前，廣東省出臺專門扶持縣級醫(yī)院發(fā)展的政策，并劃撥大額專項資金，但是作為醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院未在扶持范圍內(nèi)。醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院也需要扶持，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，增強醫(yī)院綜合實力，將更多患者留在醫(yī)療集團內(nèi)治療，才能提高區(qū)域內(nèi)就診率。建議將醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院納入扶持范圍并重點投入，幫助牽頭醫(yī)院提升綜合實力，更好地發(fā)揮牽頭醫(yī)院的引領(lǐng)帶動作用[14]。

區(qū)域性縱向緊密型醫(yī)療集團是醫(yī)改中的新事物，需要不斷探索和改進。今后，要加大醫(yī)保對醫(yī)療集團建設(shè)的支持力度，真正實現(xiàn)醫(yī)保和醫(yī)療的有效聯(lián)動[15]。進一步明確不同類別、級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，細化功能定位的具體內(nèi)容，促進各類各級醫(yī)療機構(gòu)錯位、有序發(fā)展[16]。完善醫(yī)療集團運營管理有關(guān)的法律法規(guī)及政策，為醫(yī)療集團運行提供法律依據(jù)和政策支撐[17]。總而言之，通過不斷豐富醫(yī)療集團內(nèi)涵建設(shè)，進一步下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進基層醫(yī)療機構(gòu)有效發(fā)揮初級健康保健作用，真正做好百姓健康“守門人”，實現(xiàn)全民健康覆蓋，助力健康中國建設(shè)。