——孫樹學 金大慶 曹邦偉 張澍田 辛有清*

北京市自2013年起在公立醫(yī)院中探索“公立醫(yī)院托管”改革方案，由北京市原衛(wèi)生和計劃生育委員會、北京市醫(yī)管局與北京市郊區(qū)區(qū)政府簽訂協(xié)議，委托市屬三甲醫(yī)院管理區(qū)屬醫(yī)院，實行所有權和經(jīng)營權分離：即所有權歸區(qū)政府，經(jīng)營管理權歸市屬三甲醫(yī)院，其擁有對區(qū)屬醫(yī)院人、財、物的全面管理權，實行“區(qū)辦市管”[1]。北京市先后已有北京兒童醫(yī)院托管順義區(qū)婦幼保健院、北京友誼醫(yī)院托管平谷區(qū)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院托管順義區(qū)/平谷區(qū)/延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院托管懷柔區(qū)醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院托管懷柔區(qū)婦幼保健院等多家醫(yī)院試點探索。本文旨在通過建立北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”改革的PEST-SWOT模型，對“區(qū)辦市管”改革經(jīng)驗和問題及面臨的挑戰(zhàn)進行總結歸納，以期為優(yōu)化北京市公立醫(yī)院托管改革政策提供參考。

1 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式

北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”的目標是通過托管改革，發(fā)揮市屬三甲醫(yī)院的技術和管理優(yōu)勢，幫助提升郊區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，滿足當?shù)厝罕妼?yōu)質醫(yī)療服務的需求。北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式具有以下特點：一是所有權與經(jīng)營權分離，政府管好所有權，放開經(jīng)營權，發(fā)揮市屬三甲醫(yī)院在技術、管理和服務方面的優(yōu)勢，提升被托管醫(yī)院的服務能力、管理水平和運營效率。二是決策層與執(zhí)行層分工制衡，實行決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。決策權由北京市醫(yī)院管理局、區(qū)政府與市屬三甲醫(yī)院共同組建的“理事會”行使。三是實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享，被托管醫(yī)院共享市屬三甲醫(yī)院的歷史品牌、醫(yī)療品牌、教學品牌、科研品牌和管理品牌，共用優(yōu)質醫(yī)療資源，共用教學、科研平臺，共建重點學科[2]。

2 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的PEST-SWOT模型分析

PEST理論是一種宏觀環(huán)境分析工具，從政治(Political，P)、經(jīng)濟(Economic， E)、社會(Social，S)、技術(Technological，T)4個維度分析組織的外部環(huán)境，幫助組織確定戰(zhàn)略發(fā)展目標[3-4]。由于這些因素基本都是外在的，因而客觀性較強。SWOT 分析又稱態(tài)勢分析法，常用于分析組織自身發(fā)展的內部因素與外部環(huán)境，通過對優(yōu)勢(Strength，S)、劣勢(Weakness，W)、機會(Opportunity，O)、威脅(Threat，T)4個方面的系統(tǒng)評價，促進組織選擇最優(yōu)發(fā)展戰(zhàn)略[5-6]。本研究通過政府政策解讀、醫(yī)院托管實踐、科研文獻查詢及專家咨詢，研究構建一個北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”改革的PEST-SWOT 分析模型，利用PEST框架對SWOT分析方法中的機會與威脅兩類外部因素進行細化分析，見表1。

表1 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的PEST-SWOT 模型

2.1 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的優(yōu)勢

2.1.1 三甲醫(yī)院綜合優(yōu)勢突出，具備輸出帶動能力 北京市屬醫(yī)院多為專科特色明顯、綜合優(yōu)勢突出的大型綜合三甲醫(yī)院，在醫(yī)療技術、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務及品牌建設方面均具有優(yōu)勢，具備資源輸出能力。在北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式下，市屬三甲醫(yī)院對托管醫(yī)院人、財、物進行全面管理，可以充分發(fā)揮三甲醫(yī)院在技術、人才和管理等方面的優(yōu)勢，帶動提升被托管醫(yī)院的服務能力、管理水平和運營效率。

2.1.2 郊區(qū)醫(yī)院發(fā)展相對滯后，有合作發(fā)展意愿 北京市郊區(qū)尤其是生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)(平谷區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、門頭溝區(qū)、延慶區(qū))地方財政收入和居民收入相對較低[7]，當?shù)貐^(qū)醫(yī)院(包括中醫(yī)院、婦幼保健院)普遍面臨人才隊伍薄弱、醫(yī)療設備配置不足和更新不及時、基礎設施建設滯后、服務能力提升緩慢等發(fā)展問題，當?shù)卣歪t(yī)院管理者均有意愿引入優(yōu)質醫(yī)療資源，通過全面深入合作促進醫(yī)院發(fā)展。

2.1.3 市屬醫(yī)院長期對口支援郊區(qū)醫(yī)院，具備深化合作基礎 北京市長期以來堅持落實市內對口支援政策，持續(xù)開展博士人才京郊行、萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)村、晉升高級職稱前到基層服務等項目和機制。在對口支援過程中，市屬醫(yī)院與郊區(qū)醫(yī)院建立了緊密的技術幫扶關系，在人員進修培訓、患者雙向轉診等方面保持密切協(xié)作，這成為雙方進一步深化合作，落實“區(qū)辦市管”新模式的合作基礎。

2.2 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的劣勢

2.2.1 “區(qū)辦市管”實行托管幫扶模式，未實現(xiàn)一體化管理 北京市目前已開展的“區(qū)辦市管”試點改革，均采取市屬三甲醫(yī)院托管幫扶郊區(qū)醫(yī)院的模式。由于醫(yī)院行政隸屬關系、投入主體等差異，郊區(qū)醫(yī)院人、財、物仍保持獨立，未實現(xiàn)與市屬三甲醫(yī)院的統(tǒng)一管理和運行，在人員調配、資源利用、物資采購、醫(yī)保支付等方面均未實現(xiàn)一體化管理，被托管醫(yī)院難以在短期內實現(xiàn)技術、管理和運營狀態(tài)的根本性改變。

2.2.2 郊區(qū)醫(yī)院人才缺乏設施落后，制約合作成效 郊區(qū)醫(yī)院由于人才缺乏、梯隊建設不齊以及設備設施落后等因素影響，實行“區(qū)辦市管”托管后，管理團隊管理經(jīng)驗的落地也受到當?shù)蒯t(yī)院管理人員素質和能力的制約，從技術、管理和運營上影響托管合作的成效。

2.2.3 郊區(qū)醫(yī)院服務人口數(shù)量有限，影響技術開展 北京市郊區(qū)醫(yī)院服務范圍基本為行政轄區(qū)內的人群，各生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)常住人口均少于50萬人，且人口增速低于全市平均水平。基于服務人口數(shù)量和當?shù)丶膊∽V及發(fā)病率的限制，郊區(qū)醫(yī)院的部分專科面臨疾病種類有限、患者數(shù)量不足的情況，影響專科設置和技術開展。

2.3 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的機會

2.3.1 政策因素 《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)提出，城市與農(nóng)村之間可以城市三級公立醫(yī)院為主體單位，通過托管區(qū)域內縣級醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級公立醫(yī)院可向縣級醫(yī)院派駐管理團隊和專家團隊?！侗本┦小笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》(京政辦發(fā)〔2017〕47號)提出，要加強資源整合，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，鼓勵建立多種模式的緊密型醫(yī)療服務集團，引導公立醫(yī)院主動參與分級診療制度建設。北京市“區(qū)辦市管”改革符合國家和北京市醫(yī)聯(lián)體建設要求，符合分級診療政策要求。

2.3.2 經(jīng)濟因素 新版北京城市總體規(guī)劃(2016年-2035年)提出，“加強優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源在薄弱地區(qū)和重點領域的配置，做到各區(qū)都有三級甲等醫(yī)院”[8]。市屬三甲醫(yī)院托管郊區(qū)醫(yī)院，提供三甲醫(yī)院水平的醫(yī)療服務，是分流市區(qū)就診患者，疏解北京非首都功能的題中之意。根據(jù)北京市醫(yī)療保險患者就診數(shù)據(jù)，2014年-2018年在北京市中心城區(qū)(城六區(qū))醫(yī)療機構就診患者比例從75.1%下降至67.5%，相應地，在生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)醫(yī)療機構就診患者比例從7.2%增加至9.9%。這說明經(jīng)過“區(qū)辦市管”等改革，郊區(qū)醫(yī)療機構服務提升后更多郊區(qū)患者留在當?shù)鼐驮\，減少了往返中心城區(qū)就醫(yī)，可以降低群眾就醫(yī)的時間花費和經(jīng)濟成本，符合群眾就醫(yī)需求。

2.3.3 社會因素 北京郊區(qū)醫(yī)院多為二級醫(yī)院，醫(yī)療服務能力有待進一步提升，群眾就近看病就醫(yī)需求未完全滿足，疑難危重疾病患者還需到城市中心區(qū)三甲醫(yī)院就診。根據(jù)上述醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，郊區(qū)患者在當?shù)蒯t(yī)療機構平均就診次數(shù)(2017年為5.52次)低于全市人均就診次數(shù)(2017年為6.31次)。隨著“健康中國”“健康北京”行動計劃的推出，群眾健康理念進一步改變，這對醫(yī)療保健的需求將進一步擴大，對郊區(qū)醫(yī)院的服務能力提出了更高要求，需要通過“區(qū)辦市管”等改革持續(xù)提升當?shù)蒯t(yī)療機構服務能力，實現(xiàn)醫(yī)療服務的本地化提供、本地化利用。

2.3.4 技術因素 北京市實行多年的人才京郊行、三甲醫(yī)院對口幫扶郊區(qū)醫(yī)院等措施，持續(xù)提升郊區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術水平。北京市屬三甲醫(yī)院均積極開展遠程醫(yī)療，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式，通過與托管醫(yī)院的合作，可以提高優(yōu)質醫(yī)療服務的可及性，提高優(yōu)質醫(yī)療資源的利用效率，降低患者醫(yī)療費用；可以打破城市和郊區(qū)時空限制，在“區(qū)辦市管”這一緊密的合作機制下實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務的快速覆蓋，為郊區(qū)患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務[4]。

2.4 北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式的威脅

2.4.1 政策因素 在“區(qū)辦市管”合作協(xié)議中，一般會約定“服務職能、財產(chǎn)歸屬、人員編制、財政投入、政府部門監(jiān)管、債權債務”等多個方面的“不變”[9]。但在實踐中，郊區(qū)醫(yī)院的辦醫(yī)主體-區(qū)政府及行業(yè)主管部門面臨主體責任弱化的風險，容易對市屬三甲醫(yī)院產(chǎn)生依賴，期望其投入更多資源，承擔更大辦醫(yī)責任。在健康扶貧、援藏援疆等政策力度持續(xù)加大的背景下，北京市屬三甲醫(yī)院普遍面臨管理人員和臨床業(yè)務骨干緊缺的問題，難以持續(xù)增加對托管醫(yī)院的人員等資源投入。

2.4.2 經(jīng)濟因素 北京市郊區(qū)政府一般公共預算收入面臨基數(shù)低、增速慢等問題，部分一般公共預算支出需要市級財政轉移支付。在宏觀經(jīng)濟面臨下行壓力的情況下，市級財政對郊區(qū)政府的轉移支付增速受到影響，相應地郊區(qū)政府對公立醫(yī)院的財政投入也面臨壓力。在北京市公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”“醫(yī)耗聯(lián)動”改革過程中，郊區(qū)公立醫(yī)院面臨醫(yī)療服務價格調整不能彌補藥品、耗材加成取消而收入縮減的困境，進一步加大了醫(yī)院的運行壓力，影響托管醫(yī)院發(fā)展。

2.4.3 社會因素 隨著北京市郊區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展，患者健康意識和支付能力快速提升，對醫(yī)療服務的質量和就醫(yī)感受提出更高要求，患者更傾向于選擇市區(qū)三甲醫(yī)院優(yōu)質?？偏@取醫(yī)療服務。北京市社會辦醫(yī)療機構、公立醫(yī)院特需服務等差異化醫(yī)療服務供給增加，擴大了郊區(qū)患者的就醫(yī)選擇，進一步分流了郊區(qū)醫(yī)院的就診人群，使其醫(yī)療業(yè)務開展和能力提升受到限制。

2.4.4 技術因素 北京市公立醫(yī)院按照城市功能疏解要求，紛紛進行外遷擴建，醫(yī)院規(guī)模進一步擴大，學科設置更加齊全，輻射范圍向郊區(qū)擴展，郊區(qū)醫(yī)院發(fā)展空間受到壓縮，患者來源競爭日趨激烈。另外，由于北京市對醫(yī)療衛(wèi)生健康等專業(yè)人才引進和落戶政策的支持，城區(qū)三甲醫(yī)院高層次人才隊伍持續(xù)壯大，醫(yī)療技術水平繼續(xù)快速提升，郊區(qū)醫(yī)院在人才和技術方面與城區(qū)三甲醫(yī)院的差距被進一步拉大。

3 深化“區(qū)辦市管”改革的政策建議

3.1 建立“區(qū)辦市管”新模式，實現(xiàn)市區(qū)醫(yī)院一體化管理

要實現(xiàn)郊區(qū)醫(yī)院與市屬三甲醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展，需要在現(xiàn)有“區(qū)辦市管”模式下進行突破和創(chuàng)新，建立“區(qū)辦市管”新模式，核心是要在所有權與經(jīng)營權分離的基礎上，實現(xiàn)“院區(qū)管理，融合一體”發(fā)展。研究簽訂新的“區(qū)辦市管”協(xié)議，明確在院區(qū)管理模式下，實現(xiàn)市、區(qū)醫(yī)院融合一體發(fā)展的路徑，重點推進五個一體化管理模式——資源調配一體化、人員培訓一體化、醫(yī)療數(shù)據(jù)一體化、物資采購一體化、后勤保障一體化。經(jīng)過一個過渡融合和提升發(fā)展期，在市、區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)運營管理一體化、醫(yī)療服務同質化的基礎上，改革郊區(qū)醫(yī)院物價和醫(yī)保支付政策，實行市區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一物價收費標準、統(tǒng)一醫(yī)保支付政策，并實現(xiàn)醫(yī)保資金在院區(qū)間的調節(jié)使用，建成利益更加緊密的醫(yī)療共同體，實現(xiàn)新模式的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 挖掘“區(qū)辦市管”新優(yōu)勢，實現(xiàn)技術人才同質化發(fā)展

在新的“院區(qū)管理，融合一體”模式下，要挖掘雙方合作更加緊密的新優(yōu)勢，實行市、區(qū)醫(yī)院技術和管理深度協(xié)同、同質化發(fā)展。通過擴大管理團隊雙向任職，增加市屬醫(yī)院派駐郊區(qū)醫(yī)院領導班子、管理部門和臨床醫(yī)技科室負責人數(shù)量，其作為一體化運營管理的具體實施者，落實新的合作發(fā)展模式。建立郊區(qū)醫(yī)院技術骨干、管理人員到市屬醫(yī)院輪訓機制，通過不少于1年的針對性培訓和跟崗頂崗工作，提升其技術水平和管理能力。通過支持青年醫(yī)務人員到市屬醫(yī)院攻讀學位、進修輪轉等方式，全面培養(yǎng)當?shù)蒯t(yī)療業(yè)務骨干，健全和培育區(qū)域內優(yōu)勢學科。通過推進五個一體化措施落實，實現(xiàn)郊區(qū)醫(yī)院醫(yī)療管理、人事績效、運營管理等改革提升，促進市區(qū)醫(yī)院管理體系、醫(yī)院文化的融合和協(xié)同發(fā)展。

3.3 再造“區(qū)辦市管”新體系，實現(xiàn)區(qū)域本地化分級診療

基于新的“區(qū)辦市管”模式，再造北京郊區(qū)醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)區(qū)域本地化分級診療的目標。郊區(qū)醫(yī)院應主導建立區(qū)域內分級診療體系，建成以市屬醫(yī)院為頂層、以郊區(qū)醫(yī)院為核心、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎、以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的四級醫(yī)療協(xié)作體系。在郊區(qū)醫(yī)院學科設置更加齊全，醫(yī)療服務能力持續(xù)增強的基礎上，在區(qū)域內建設緊密型醫(yī)聯(lián)體，打造醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診綠色通道，同時將醫(yī)療和護理服務主動延伸到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，不斷提升基層醫(yī)療服務能力。通過信息和資源共享機制，為區(qū)域內醫(yī)療機構提供影像、檢驗、病理診斷和血液供應、消毒供應等服務，進一步密切郊區(qū)醫(yī)院與區(qū)域內醫(yī)療機構的聯(lián)系，切實發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心職能，實現(xiàn)區(qū)域本地化分級診療。

3.4 實行“區(qū)辦市管”新績效，實現(xiàn)改革效果差異化激勵

北京市公立醫(yī)院改革以來，北京市醫(yī)院管理中心(原北京市醫(yī)院管理局)代表出資人對市屬公立醫(yī)院的公益性、服務、效率、管理等方面進行綜合評價，建立多層次的績效考核體系，使績效考核工作成為推動公立醫(yī)院改革的有力抓手[10]。在新的“區(qū)辦市管”模式下，市屬醫(yī)院對郊區(qū)醫(yī)院的資源投入、學科建設、人才培養(yǎng)和管理提升責任均明顯增大，在市屬醫(yī)院績效考核體系中，應加大對承擔“區(qū)辦市管”改革任務醫(yī)院的績效考核和激勵力度，通過將考核結果與市屬醫(yī)院財政專項投入、醫(yī)?？傤~預付額度、高層次人才引進、重點學科建設等支持醫(yī)院發(fā)展的政策相掛鉤，實行差異化激勵，促進市屬醫(yī)院在履行首都功能疏解等重點任務的同時，實現(xiàn)自身能力提升和高質量發(fā)展。