朱琳 張智 沈健 庾慶麗

在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中,對(duì)于腫瘤疾病的救治最主要且較為有效的方式為化學(xué)藥物治療,但這種方法具有很大的毒副作用,嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)。通常,由化療藥導(dǎo)致的神經(jīng)毒性主要影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及感受器3 個(gè)方面的毒性,其中由化療導(dǎo)致的外周神經(jīng)疾病(CIPN)是目前臨床上最為常見(jiàn)的劑量限制性不良反應(yīng),且具有較高的發(fā)病率。引起CIPN 常見(jiàn)的化療藥物有紫杉醇類(lèi)、鉑類(lèi)、長(zhǎng)春堿類(lèi)、沙利度胺、硼替咪唑等。CIPN 的發(fā)生與化療藥物的類(lèi)型、累積化療劑量及患者個(gè)人因素等相關(guān),其可長(zhǎng)期持續(xù)存在,不同程度地影響患者生活質(zhì)量和精神心理,進(jìn)而還會(huì)影響患者對(duì)化療的耐受性,演變成嚴(yán)重、持久的甚至終身殘疾的不良事件,其癥狀主要為感覺(jué)異常和神經(jīng)疼痛,綜合臨床癥狀中醫(yī)辨病論治屬于“血痹”范疇。采用單純西藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物起效慢、患者依從性差,故臨床運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療,可以縮短病程,改善生活質(zhì)量,提高治療的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶應(yīng)縣人民醫(yī)院腫瘤科于2019 年2 月～2021 年2 月收治的60 例化療患者,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組男19 例,女15 例,年齡51～74 歲,平均年齡(45.6±9.4)歲；治療組男22 例,女12 例,年齡49～75 歲,平均年齡(44.8±10.1)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呔椴⑼獗卷?xiàng)研究,同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情、自愿并簽署同意書(shū)；符合中醫(yī)血痹辨證論治范疇；認(rèn)知功能正常；年齡40～75 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過(guò)敏；心肝腎功能?chē)?yán)重不全；不愿意接受中醫(yī)藥治療；疾病晚期。

1.2 方法 治療組采用黃芪桂枝五物湯加減治療?；A(chǔ)藥方：黃芪40 g,雞血藤30 g,赤芍15 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,生姜10 g,甘草6 g,大棗6 枚。根據(jù)患者癥狀加減治療：上肢沉重者,加桑枝15 g,姜黃8 g；下肢沉重者,加川牛膝15 g,木瓜10 g,杜仲10 g；四肢不溫者,加肉桂10 g；氣虛者,加黨參20 g；血虛者,加熟地10 g、丹參10 g；疼痛明顯者,加威靈仙10 g,延胡索10 g,白芍15 g；血瘀者,加紅花10 g、桃仁10 g。由藥房統(tǒng)一煎制,1劑/d,分2 次服用。對(duì)照組：化療期間加用氯化鈉250 ml 加入10%葡萄糖酸鈣10 ml、25%硫酸鎂10 ml 靜脈滴注,1 次/d,兩組均治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察患者療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的評(píng)估治療前后證候積分,其中減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。當(dāng)患者無(wú)明顯改善或加重時(shí),SLEFI 評(píng)分減分率<30%為無(wú)效；癥狀有所緩解,70%>SLEFI 評(píng)分減分率≥30%為有效；癥狀消失或基本消失,SLEFI 評(píng)分減分率≥70%為顯效。總有效率=顯效率+有效率。②觀察治療前后SLEFI 評(píng)分,包括倦怠乏力、下肢麻木、四肢疼痛,根據(jù)無(wú)、輕、中、重計(jì)0～3 分,分值越大,表示證候越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 治療組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組治療前后SLEFI 評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組倦怠乏力、下肢麻木、四肢疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,治療組倦怠乏力、下肢麻木、四肢疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后SLEFI 評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組治療前后SLEFI 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP<0.05

3 討論

在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中,對(duì)于腫瘤疾病的救治最主要且較為有效的方式為化學(xué)藥物治療,俗稱(chēng)化療。但在實(shí)際臨床上發(fā)現(xiàn),這種方法具有很大的毒副作用,嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明,CIPN 屬于臨床常見(jiàn)的劑量限制性不良反應(yīng),發(fā)病率最高可達(dá)到40%［1］。學(xué)者們發(fā)現(xiàn),能夠?qū)е翪IPN 的藥物通常屬于紫杉醇類(lèi)、鉑類(lèi)、長(zhǎng)春堿類(lèi)以及沙利度胺等。實(shí)際上,引發(fā)CIPN 不僅是和化療藥物的類(lèi)型相關(guān),也和藥物使用劑量、患者個(gè)人體質(zhì)等因素息息相關(guān),而且這種疾病是可以一直存在的,嚴(yán)重阻礙著患者的日常生活,乃至給患者帶來(lái)巨大的精神壓力與心理壓力。由此,臨床上大部分患者對(duì)藥物耐受性也大大降低,極易轉(zhuǎn)變?yōu)槌刹豢赡娴募膊?嚴(yán)重者甚至終身殘疾,堅(jiān)決不容醫(yī)者們忽視。一般用來(lái)救治腫瘤疾病的化療藥引發(fā)的CIPN都是與劑量相關(guān),多數(shù)患者表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)受累,具體癥狀則是雙側(cè)的感覺(jué)障礙或感覺(jué)喪失、遲鈍麻木與神經(jīng)性刺痛,腱反射消失?？傮w表現(xiàn)是“襪子和手套”樣分布,一般從足部起始并對(duì)稱(chēng)發(fā)展,也有部分病例表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)在雙手和雙足。2014 年,美國(guó)學(xué)者們研究發(fā)布了CIPN 預(yù)防與治療的臨床實(shí)踐指南,其中一項(xiàng)寫(xiě)明,成人腫瘤患者因使用藥物化療而導(dǎo)致CIPN 這一現(xiàn)象由于缺少高質(zhì)量的證據(jù),因此不建議臨床醫(yī)生們應(yīng)用任何藥物來(lái)預(yù)防CIPN。另有研究顯示,鈣鎂合劑是預(yù)防奧沙利鉑相關(guān)神經(jīng)毒性具有一定作用的藥物,但部分研究與這種結(jié)果不同,其認(rèn)為鈣鎂合劑無(wú)法改善奧沙利鉑引起的急性神經(jīng)病變［2］。因此,西藥對(duì)于CIPN 暫無(wú)明確的治療方針。中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)的傳統(tǒng)科學(xué),具有悠久的歷史傳統(tǒng),且擁有自己獨(dú)特的知識(shí)理論和技術(shù)方法?，F(xiàn)今已有諸多臨床實(shí)踐證實(shí),中藥或者中西藥物結(jié)合可以提高腫瘤疾病的臨床療效,延長(zhǎng)患者生命,改善換生活質(zhì)量,中醫(yī)藥和手術(shù)、放化療等相結(jié)合能夠產(chǎn)生減毒增效的效果,并且目前在預(yù)防CIPN這一方面,也發(fā)現(xiàn)了一些新的方向。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為,腫瘤是瘀血、積滯、痰飲、熱毒等因素在一定條件下聚結(jié)而成,不同部位的腫瘤由于所主的臟腑不同,因此病機(jī)也各不相同。腫瘤的發(fā)生,簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是整個(gè)人體功能的失常。氣、血、陰、陽(yáng)等正氣虛損是腫瘤產(chǎn)生的內(nèi)在因素,而陽(yáng)氣虛弱、推動(dòng)無(wú)力、寒氣凝滯以及血液瘀阻等更是重要的病理機(jī)制?；熕幫ǔ６际蔷哂泻艽蠖拘缘?屬性寒涼,患者使用后對(duì)體內(nèi)陽(yáng)氣具有極大損傷,所以很容易引發(fā)患者寒凝瘀滯。中醫(yī)理論認(rèn)為,陽(yáng)氣虛則推動(dòng)無(wú)力,使得陽(yáng)氣不能達(dá)于四末,溫煦不足,致畏寒怕冷、手足麻木甚則疼痛。中醫(yī)方劑黃芪桂枝五物湯,具有益氣養(yǎng)陰,和血通痹等作用,屬于溫里劑,通常主治血痹,目前臨床已用于皮膚炎、末梢神經(jīng)炎、中風(fēng)后遺癥等疾病且療效顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),中藥材黃芪具有明顯抗血栓的藥理作用,能夠幫助血管生成、可消炎、降血壓、阻止內(nèi)皮細(xì)胞死亡,同時(shí)能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而防治糖尿?。?］,黃芪的有效成分是多糖類(lèi)、三萜類(lèi)和黃酮類(lèi)化合物,能夠?qū)θ梭w的免疫調(diào)節(jié)、血糖降低以及抗病毒、抗動(dòng)脈粥樣硬化等疾病上發(fā)揮一定的作用效果［4］。桂枝含有大量的揮發(fā)油類(lèi)和有機(jī)酸類(lèi)物資,典型代表成分為桂皮醛和桂皮酸,主要藥理作用包括抗菌、消炎、利尿等［5］。黃芪桂枝五物湯,主要成分包括生姜、大棗、三七、酒大黃、黃連、丹參、炒棗仁、桂枝、柏子仁、當(dāng)歸、白芍、黃芪等,雞血藤有著行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)等功效,同時(shí)也有著造血、凝血、纖溶等功效；芍藥的主要成分為苷類(lèi)、萜類(lèi)、黃酮類(lèi)等,在芍藥根中能夠提取到較大含量的芍藥總苷,它也是最為關(guān)鍵的活性物質(zhì),能夠阻止促炎介質(zhì)的釋放進(jìn)而減緩炎癥的發(fā)生,還可以在止痛、殺菌、抗氧化、提高免疫能力、治療心腦血管疾病中大顯神威［6］；桂枝有著促進(jìn)出汗、鎮(zhèn)靜等功效,桂枝中含有香豆精、酚類(lèi)等成分,可擴(kuò)張血管、利尿、枳殼等；當(dāng)歸有著補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便等功效,當(dāng)歸萃取物阿魏酸鈉及當(dāng)歸多糖對(duì)單核-巨噬細(xì)胞有刺激作用,調(diào)節(jié)并恢復(fù)免疫功能；生姜有著溫中止痛等功效,更有著抗氧化、抑制腫瘤作用；甘草有緩解解毒、調(diào)節(jié)白藥功效,更有著解痙、抗癌等藥理作用；大棗有養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣等功效,大棗中含有的環(huán)磷酸腺苷是機(jī)體細(xì)胞能量代謝必須成分,可增強(qiáng)肌力、擴(kuò)張血管等,大棗中的三萜類(lèi)化合物與環(huán)磷酸腺苷有著抗癌、抗過(guò)敏作用；桑枝具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)的作用；姜黃可以活血行氣、通經(jīng)去痛；川牛膝對(duì)人的作用表現(xiàn)為活血祛瘀、除濕氣；木瓜具有舒筋活絡(luò)、化濕等功效,木瓜中的木瓜堿有著抗腫瘤作用,含有的胡蘿卜素與維生素C 利于機(jī)體修復(fù)組織、消除有毒物質(zhì),加強(qiáng)免疫力；杜仲具有利尿、消炎、促消化等功效；肉桂具有通經(jīng)、抗菌、暖脾胃、除積冷功效；黨參具有養(yǎng)血、補(bǔ)中益氣功效；熟地具有補(bǔ)血滋陰、填精益髓功效；丹參能夠活血祛瘀且功效良好；威靈仙則可祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛；延胡索可以活血散瘀、順氣去痛,延胡索中含有索甲素,該化合物能夠有效的止痛；白芍可著斂陰止汗、柔肝止痛；紅花功效主要為活血通經(jīng)、散瘀止痛；桃仁也可活血祛瘀。黃芪桂枝五物湯加減能有效改善患者癥狀,能夠清除自由基,提高微循環(huán),阻滯脂質(zhì)過(guò)氧化,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞損傷,還能夠阻止血液凝固、血小板聚集,減少血液的粘稠度,增加組織供氧,進(jìn)而提高神經(jīng)功能,提升患者生活質(zhì)量,從而提高患者治療的依從性。

綜上所述,采用黃芪桂枝五物湯加減治療化療相關(guān)末梢神經(jīng)炎療效較好,可改善臨床癥狀,值得臨床推廣。