王小蘭， 馬 迪， 周海燕

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)海醫(yī)院 門(mén)診部，上海，200081)

靜脈輸液是住院患者常見(jiàn)的治療方法，也是護(hù)理人員的基本護(hù)理操作之一。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，靜脈留置針被臨床廣泛應(yīng)用，其具有操作簡(jiǎn)便、保障靜脈通道流暢、固定方便和血管損傷較小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是中老年患者多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，其靜脈多且細(xì)小，血管彈性差，給護(hù)士操作靜脈留置針穿刺帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。品管圈活動(dòng)管理是通過(guò)將工作相同或互補(bǔ)的護(hù)理人員組成小組，由團(tuán)隊(duì)共同努力制訂解決方案并實(shí)施，從而改善整體護(hù)理效果[2-3]。因此，本研究旨在探討品管圈活動(dòng)管理對(duì)高齡患者靜脈留置針穿刺成功率和不良反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2019年12月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院門(mén)診部經(jīng)靜脈留置針進(jìn)行治療的572例老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組(n=286)和觀察組(n=286)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲且具備行靜脈輸液條件；② 能夠正常交流；③ 積極配合并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神障礙或有精神病史；② 合并活動(dòng)性肝炎；③ 合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④ 臨床資料不完整。兩組間年齡、性別和病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)靜脈輸液護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)靜脈輸液護(hù)理，主要護(hù)理內(nèi)容為疾病宣教、留置針護(hù)理和保護(hù)、治療方法，以及不良反應(yīng)護(hù)理等。按照“三查七對(duì)”進(jìn)行常規(guī)靜脈輸液護(hù)理。治療過(guò)程中觀察患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)于不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.2 品管圈活動(dòng)管理 觀察組患者給予品管圈活動(dòng)管理模式。

1.2.2.1 組建品管圈活動(dòng)管理小組 由內(nèi)科或外科等護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的10名護(hù)士組成小組，其中包括主管護(hù)師3名和護(hù)師7名。選取1名主管護(hù)師作為品管圈活動(dòng)管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和統(tǒng)籌活動(dòng)的組織和實(shí)施。所有小組成員定期組織品管圈活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)、靜脈留置針使用和護(hù)理培訓(xùn)。并且于培訓(xùn)完成后進(jìn)行筆試和操作考試。

1.2.2.2 確定品管圈活動(dòng)主題 于實(shí)施前開(kāi)展主題討論會(huì)議，所有成員積極發(fā)言，共同頭腦風(fēng)暴，盡情表達(dá)和闡述觀點(diǎn)，針對(duì)靜脈留置針相關(guān)待解決的問(wèn)題提出自己的觀點(diǎn)，并由小組組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)。以“提高高齡患者靜脈留置針穿刺成功率”為主題，由小組成員針對(duì)靜脈留置針護(hù)理現(xiàn)狀、不良反應(yīng)原因和解決方案進(jìn)行討論。

1.2.2.3 制訂品管圈活動(dòng)管理內(nèi)容并實(shí)施 根據(jù)小組成員最終敲定的活動(dòng)主題，確定管理活動(dòng)內(nèi)容。① 選擇合適的留置針，并應(yīng)用于所有入組患者。② 小組成員針對(duì)老年患者的不同病情，結(jié)合自身臨床靜脈留置針穿刺經(jīng)驗(yàn)，選擇適當(dāng)?shù)拇┐涛恢茫恢眠x擇時(shí)遵循靜脈較粗、活動(dòng)少且彈性較好的原則。對(duì)于靜脈穿刺難度較大的患者(皮膚腫脹和血管塌陷等)，統(tǒng)一由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師進(jìn)行操作。③ 穿刺完成后選用 3 M 透明敷料將留置針進(jìn)行固定，并且使用導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行封管操作。④ 確定靜脈留置針穿刺流程后，由組長(zhǎng)進(jìn)行排班。主管護(hù)師帶護(hù)師，經(jīng)驗(yàn)豐富的帶經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)較少的護(hù)師進(jìn)行科學(xué)且個(gè)性化的帶教學(xué)習(xí)。⑤ 針對(duì)刺激性藥物減慢輸液速度，從而緩解藥物對(duì)血管壁的刺激和壓力。嚴(yán)格控制刺激性藥物和高滲溶液的輸液順序。針對(duì)輸液結(jié)束的患者，使用5～10 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，并采用 2 mL 肝素進(jìn)行封管處理。⑥ 于靜脈留置針穿刺前對(duì)所有患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，告知其具體治療方式、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。對(duì)于不配合的患者，與家屬一起做好其溝通工作。對(duì)于出現(xiàn)煩躁且無(wú)法通過(guò)溝通進(jìn)行穩(wěn)定的患者采取約束措施后再實(shí)施穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良反應(yīng) 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括靜脈炎、感染、藥物滲出、導(dǎo)管堵塞和脫管。

1.3.2 一次穿刺成功率和留置針留置時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組患者的一次穿刺成功率和留置針留置時(shí)間。

1.3.2 小組成員素質(zhì) 采用自制量表對(duì)小組成員的素質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。從品管方式、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、參與活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和護(hù)理質(zhì)量5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度得分 0～10 分，得分越高素質(zhì)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.24%，顯著低于對(duì)照組的20.80%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較

2.2 兩組一次穿刺成功率和置管留置時(shí)間比較

觀察組的一次穿刺成功率為88.11%,顯著高于對(duì)照組的71.33%(χ2=24.915，P<0.001)。觀察組的置管平均留置時(shí)間為(4.86±0.35)d，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的(3.59±0.28)d(t=47.918，P<0.001)。

2.3 兩組素質(zhì)評(píng)分比較

觀察組的品管方式、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、參與活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和護(hù)理質(zhì)量5個(gè)維度素質(zhì)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組素質(zhì)評(píng)分比較分)

3 討論

靜脈留置針具有便于緊急搶救、保護(hù)血管和減少反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)。但是由于靜脈留置針相較于傳統(tǒng)頭皮針，其管徑較粗，對(duì)患者血管要求較高，護(hù)理人員一次穿刺成功的難度較大[4]。因此，提高靜脈留置針穿刺成功率對(duì)于改善護(hù)理質(zhì)量具有重要作用。

品管圈活動(dòng)管理模式是通過(guò)工作類(lèi)型相近或互補(bǔ)的護(hù)理人員，發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作性，共同尋找解決當(dāng)前問(wèn)題的方法，并且持續(xù)完善方案。本研究比較了常規(guī)護(hù)理和品管圈活動(dòng)管理模式，結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率為93.75%(60/64)，顯著高于對(duì)照組的78.13%(50/64，P<0.05)，并且觀察組置管的平均留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，與鄧永敏等[5-6]的研究結(jié)果一致。由此提示品管圈活動(dòng)管理模式能夠減少靜脈穿刺次數(shù)，從而減輕老年患者的痛苦。護(hù)理人員因臨床操作不熟練、穿刺部位和角度不正確，以及固定和封管不規(guī)范等均會(huì)引起老年患者不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。與此同時(shí)，通過(guò)品管圈活動(dòng)管理，低年資護(hù)士增加了臨床操作機(jī)會(huì)，使其對(duì)血管評(píng)估能力有所提升，從而進(jìn)一步提高穿刺成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示品管圈活動(dòng)管理降低了感染、靜脈炎、非計(jì)劃性脫管和藥物滲出等不良反應(yīng)的發(fā)生。品管圈活動(dòng)管理通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠懻摵秃侠淼膶?shí)施計(jì)劃，以此來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[8-9]。品管圈活動(dòng)討論過(guò)程中針對(duì)刺激性藥物減慢輸液速度，從而緩解藥物對(duì)血管壁的刺激和壓力；嚴(yán)格控制刺激性藥物和高滲溶液的輸液順序；針對(duì)輸液結(jié)束的患者，使用5～10 mL的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，并采用2 mL肝素進(jìn)行封管處理。品管圈活動(dòng)管理通過(guò)合理排班，主管護(hù)師帶護(hù)師，實(shí)行一對(duì)一帶教培訓(xùn)，極大地提高護(hù)理人員的臨床操作能力。并且通過(guò)組織小組討論，對(duì)當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出解決方案，由組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)并制訂實(shí)施和改良方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組的品管方式、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、參與活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和護(hù)理質(zhì)量5個(gè)維度素質(zhì)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，與杜穩(wěn)重等[10]和馮愛(ài)東等[11]的研究結(jié)果均相同。品管圈活動(dòng)管理旨在通過(guò)實(shí)施規(guī)范的流程和明確的指導(dǎo)，以提高老年患者靜脈留置針穿刺成功率，從而提高護(hù)理質(zhì)量[12-13]。

綜上所述，針對(duì)老年靜脈輸液患者實(shí)施品管圈活動(dòng)管理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高一次穿刺成功率，并且有效提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。